Лечение коморбидного пациента с позиции эндокринолога и кардиолога: уроки исследования ADVANCE

Исследование ADVANCE: результаты и выводы спустя 15 лет

О том, что такое исследование ADVANCE, о его целях, результатах и выводах рассказали к.м.н, врач кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского и член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии.

Актуальность темы

Кардиология и эндокринология срастаются всё теснее и плотнее. 

Недавно исполнилось 95 лет легенде мировой кардиологии Юджину Браунвальду, которому принадлежит высказывание – «Тромбокардиолог XX века в XXI веке должен стать диабетокардиологом». 

Это девиз взаимоотношения кардиологов и эндокринологов на ближайшие годы.

Исследование ADVANCE

Первая публикация результатов гипертонической ветки этого исследования была в 2007 году.

Это исследование, в которое включали больных с сахарным диабетом второго типа.

При этом у большинства была гипертония, но не у всех- гипертония не была критерием включения.

Исследование так называемого 2x2 факториального дизайна:

• ветвь сахароснижающая - это пациенты, которые получали диабетон, диабетон МВ, т.е. есть, которых долечивали препаратом сульфонилмочевины.
• пациенты, которые получали нолипрел. То есть комбинацию периндоприла с индапамидом. Причем, независимо от исходного уровня давления.

На момент включения среднее давление было 145/81. Артериальная гипертензия не была критерием включения.

Пациенты могли получать какое-то лечение артериальной гипертензии равно, как и лечение сахарного диабета.

Определенным ограничением этого исследования была малая доля пациентов, которые получали гиполипидемическую терапию.

Сегодня мы прекрасно понимаем, что больного с диабетом нельзя лечить без гиполипидемической терапии, потому что, в конце концов, он, скорее всего, погибнет при плохом лечении от инфаркта, от инсульта, даже не дожив до нефропатии или какой-то другой микроангиопатии.

Он погибнет от макроангиопатии, от атеросклероза.

Но это был 2007 год на момент публикации, соответственно, пациентов начали включать практически 20 лет назад.

Фактически задача этого исследования — оценить вклад интенсивного контроля гликемии и оценить вклад интенсивного контроля артериального давления. 

После того, как закончилась основная часть исследования ADVANCE, пациенты были включены в наблюдательное исследование под названием ADVANCE ON: еще пять с лишним лет пациентов лечили и, соответственно, наблюдали за их судьбой.

Итоги исследования

Сахароснижающая ветвь

До 2007−2008 года все рекомендации по диабету содержали достаточно емкий, четкий глюкозоцентрический подход. Целевой уровень гликированного гемоглобина был у всех меньше 7 в США, меньше 6,5 в Европе.

В российских рекомендациях аналогично - всем снижать уровень гликемии до таких показателей.

В это время стали внедряться в клиническую практику ингибиторы ДПП-4, и стала постепенно появляться другая концепция.

В этом исследовании изучались ограниченное число препаратов: сульфонилмочевина, метформин, инсулин. Реализовать это исследование в текущих условиях уже невозможно.

Последующие исследования включали уже полифармакотерапию.

В этом исследовании фармакотерапия была относительно гомогенная.

Модель чистого влияния гликемии на исходы в результатах этого исследования. На фоне более интенсивного контроля гликемии, снизился гликированный гемоглобин с >7% до <6.5% у всех пациентов.

И средний гликированный гемоглобин -7,3.

Снижение исходного уровня гликированного гемоглобина на фоне назначения препаратов закономерно: чем выше изначально был уровень, тем больше в процентах снижение.

Основной акцент сделан на существенном снижении риска микрососудистых осложнений, в первую очередь, почечных осложнений.

После выхода исследования Advance, очень часто стали говорить о глюкозозависимых осложнениях, то есть об опосредованных гипергликемией.

И здесь получили 14% снижения относительного риска нефропатии.

Нефропатия — это глюкозозависимое осложнение. Поэтому, при игнорировании уровня глюкозы может произойти прогрессирование хронической болезни почек за счет именно гипергликемии.

Важно! Подтверждён момент взаимодействия макро- и микрососудистых осложнений.

Терминальная почечная недостаточность – снижение риска развития у всех пациентов в программе ADVANCE ON – 46%.

Идея в том, что у пациентов, у которых на протяжении начального этапа лечения был более интенсивный контроль, значительно позже наступают микрососудистые осложнения.

Это отчетливо видно в результатах исследования. То есть пациенты, которые вошли в наблюдательное исследование, они уже не столь жестко контролируются, но, тем не менее, риск снижался.

В этом исследовании представлена чистая концепция жесткого гликемического контроля.

Гипертоническая ветвь исследования ADVANCE

Артериальная гипертензия не была критерием включения в это исследование. Соответственно, среднее значение артериального давления было не очень высокое, 145/81, но тем не менее, это недолеченные пациенты.

Формальное снижение давления было достаточно умеренное, это минус 5,5/2 мм. рт. ст., но здесь не было задачи какого-то снижения давления экстремального.

Но даже такое снижение артериального давления приводило к значимому влиянию на микро- и макрососудистые осложнения (инфаркты и инсульты), и на композитную конечную точку.

Результаты ADVANCE

Результаты ADVANCE ON в категории не только сердечно-сосудистой, но и общей смертности.

Важно! Лечили не столько гипертонию как таковую, сколько влияли прежде всего периндоприлом и индапамидом на судьбу пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

Здесь мы видим совершенно четко, что там, где пациентов лечили гликлозидом, где была сахароснижающая интенсивная терапия, получили преимущественно улучшение по микроангиопатии.

Там, где лечили периндоприлом и индапамидом, то есть группы интенсивного контроля давления, получили динамику по всем конечным точкам и микро- и макроангиопатии.

Несмотря на то, что прошло уже больше 20 лет с момента включения в исследование, проблема остается по-прежнему актуальной.

У пациентов с сахарным диабетом второго типа очень часто встречается недолеченная артериальная гипертензия.

Важно! Даже небольшое снижение давления, в 5,5 на 2 мм ртутного столба, трансформируется не просто в микро-макроангиопатии, а в снижение общей смертности.

О том, какие еще результаты дало данное исследование, какие выводы из него сделали врачи, смотрите в видеолекции экспертов.