Дефицит витамина D в клинической практике. Часть 2

О проблематике дефицита витамина D, его диагностике, фосфоро-кальциевом обмене, вопросах патогенеза вторичного гиперпаратиреоза рассказал Валентин Викторович Фадеев, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии, заведующий кафедрой эндокринологии №1 ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Эксперт поделился своими мыслями и рассуждениями на эту тему.  

У эксперта много мыслей в отношении дефицита витамина D и, если все эти мысли собрать воедино, то большая часть из них негативная.

Конечно, существует дефицит витамина D, но всё то, что приписывается витамину D, уже зашкаливает, приписывается какое-то феноменальное, значение уровня панацеи - лекарства от всех болезней, кроме смерти.

COVID-19 лечили витамином D, это было очень здорово для фармацевтических компаний, которые его продавали. Население очень сильно верит в витамины и подобного рода средства.

Но это бизнес, а эксперт рассуждает обо всем как врач, который занимается решением проблем реально больных людей, а не тех, кто считает себя больным. 

Что такое витамин D

Это очень распространенная в организме молекула, которую сложно определить теми методами, которые есть в рутинной практике. В рутинной практике в основном используют антитела для определения каких-то циркулирующих в крови молекул.

Они неплохо работают, когда речь идет о белках, белковых гормонах, например, ТТГ. Что касается витамина D,  то у нас циркулирует огромное количество изомеров, энантиомеров или всяких других опций этой молекулы.

Важно! Витамин D поступает из нескольких источников, помимо солнца, дефицит которого обвиняют в том, что человечество начало испытывать дефицит витамина D.

Тем не менее, витамин D ещё поступает и из других источников, которые изображены на рисунке выше. 

Далее, витамин D нативный подвергается гидроксилированию, превращается в активный вариант. 1,25-дигидроксивитамин D — это конечный продукт, который обладает биологической активностью, и его производится ровно столько, сколько нужно.

Если мы назначаем нативный витамин D, большинство препаратов это именно нативный витамин D, который измеряется в международных единицах, а не в микрограммах, им передозировать достаточно сложно в силу того, что производство конечного продукта лимитировано. 

Два гидроксилирования — очень важный момент.

Хроническая болезнь почек — это состояние, которое сопровождается эндогенным дефицитом 1,25-дигидроксихолекальциферола.

То есть это клинически очень важная и значимая ситуация, когда реально развивается эндогенный дефицит витамина D, который приводит ко всем тем проблемам, которые могут обусловить проблемы с костями.

Базовая функция 1,25-гидроксивитамина D в области кальциевого обмена — это всасывание кальция в кишечнике. Если не будет 1,25-гидроксивитамина D, поступление в кровь кальция будет снижено.

В ответ на это произойдет усиление резорбции кости и уровень кальция в крови будет поддерживаться в некоем узком биологическом диапазоне, который жизненно необходим для нормальной работы всех абсолютно систем. Важно! Если кальция в крови не станет, то жизнь остановится. 

Поэтому, если в кровь не будет поступать кальций из кишечника, он начнет резорбироваться из кости, причем вплоть до того, что эта кость превратится в какую-то полужидкую структуру что приведет к тяжелым последствиям - разрушению скелета.

Важно! Резорбция происходит за счет активизации продукции паратгормона околощитовидными железами.

Связь витамина D и паратгормона

Паратгормон — это резорбтивный гормон, который усиливает резорбцию кости. Это важнейший гормон для поддержания нормального уровня кальция в крови. Паратгормон и витамин 1,25-гидроксивитамин D - это два наиболее известных нам рычага регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

Выше изображена упрощенная зависимость паратгормона 25-гидроксивитамина D.

Референсы для этих параметров тоже взаимозависимы.

Как подобрать выборку для того, чтобы сказать, что у людей нет дефицита витамина D?

Это должны быть люди с нормальным паратгормоном, но, например, на уровне 25-гидроксивитамина D скажутся многочисленные факторы, даже такие простые, как масса тела. Ожирение приводит к занижению уровня 25 гидроксивитамина D. Причем это занижение, а не дефицит. 25 гидроксивитамин D - это биологически неактивное вещество, которое составляет депо форму, имеет более длительный период полужизни.

Но проблема его определения заключается в том, что методы определения этой молекулы дают многочисленные перекрестные реакции. Минимальное изменение этой стероидной структуры не сильно видоизменяет эту молекулу для антитела, которым оно определяется. То есть, антитело точно не дифференцирует многочисленные изомеры. Дефицит бывает эндогенный и экзогенный.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика дефицита витамина Д весьма условна. Реальное клиническое значение будут иметь значительные колебания этого параметра и то в сочетании с другими параметрами, с паратгормоном в первую очередь.

В клинической практике для принятия каких-то клинических решений, мы не должны базироваться на одном определении 25-гидроксивитамина D.

Ниже представлены изомеры, которые очень сложно дифференцировать при помощи антител.

Самая частая причина обращения пациентов к эндокринологу в контексте фосфорно-кальциевого обмена - повышение уровня паратгормонов.

Зачем определяется уровень паратгормона у пациента с нормальным уровнем кальция, либо просто вслепую вообще определяется паратгормон? Это совершенно неэффективный метод, который никем не провозглашается в качестве скрининга в общей популяции.

Это вопрос коммерции, которая заключается в том, что пациент должен оставить как можно больше денег, причем в различных структурах: государственных и частных.

Вторичный гиперпаратиреоз

Вторичный гиперпаратериоз — очень частая история. Это повышенный паратгормон при нормальном уровне кальция. Есть из этого правила исключение - вторичный гиперпаратиреоз при некоторой гипокальциемии. Многое упирается в определение уровня кальция, потому что оно тоже не относится к категории простых.

Достаточно много написано, о том:

• какой кальций надо определять,
• как его определять,
• существуют различные индексы, которые позволяют это сделать.

Существует и первичный гиперпаратиреоз, нормокальциемический вариант.

Референс кальция и откуда он берётся, всегда вызывает у думающих клиницистов много вопросов. Для какого метода этот референс реален?

Вторичный гиперпаратериоз - это ситуация, когда паратгормон повышен, а уровень кальция биологически у пациента не определяется гипокальциемией. То есть она лабораторно может определяться, но это нормальный уровень кальция в крови.  При этом продукция паратгормона при вторичном гиперпаратиреозе не приобрела автономные свойства, т.е. она подчиняется регуляции витамином D и уровнем кальция.

Неавтономная продукция паратгормона- очень важный момент, потому что автономная продукция паратгормона, это уже будет либо:

• первичный гиперпаратиреоз,
• третичный, как исход длительно существующего вторичного.

Вторичный гиперпаратиреоз постулируется как некая компенсаторная реакция на какие-то процессы, которые напрягают поступление кальция в организм.

Более подробно о патогенезе гиперпаратиреоза, почечной остеодистрофии, а также рекомендациях по лечению дефицита витамина D, смотрите в видеоматериале эксперта.