Дефицит витамина D в клинической практике. Часть 1

О дефиците витамина D рассказал Фадеев Валентин Викторович, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии, заведующий кафедрой эндокринологии №1 Сеченовского университета.

Что такое Витамин D

Витамин D - это очень распространенная структура, которая содержится в крови, в клетках и клеточных стенках человека. Подобных молекул очень много.

Структура исходно стероидная: похожа на стероидные гормоны, которые синтезируются таким же образом, их метаболиты, желчные кислоты. 

Определение этих молекул в крови сопряжено с очень большими методическими сложностями. Есть огромное число перекрестных реакций, изомеров этих молекул.

Поэтому биохимическая диагностика всего, что связано с витамином D, крайне сложна.

Синтез Витамина D

Еще один очень важный момент: солнце и кожа - не единственный источник витамина D.

Альтернативные источники:

• Рыба
• Икра
• Сыр
• Сливочное масло и др.

К вопросу о рассуждениях на тему того, что если люди живут за полярным кругом, у них полярная ночь, то витамину D неоткуда браться - есть откуда, потому что есть альтернативные ходы.

Эта структура может синтезироваться.

Витамин- это нечто, что поступает извне. Но витамин D синтезируется в организме, поэтому название и его приобщение к витаминам, не совсем корректно.

Витамин D - это молекула, которая может синтезироваться эндогенно из пищи и за счет ультрафиолета. Это гидроксилирование в печени. В печени образуется 25 гидроксивитамин D, который очень любят определять в различного рода интересных клиниках омоложения и повышения жизненного тонуса.

Но 25 гидроксивитамин D не активен и должен в почке превратиться в 1,25-дигидроксивитамин D.

Почки - ключевой орган и имеют наибольшее клиническое значение. В клинической практике часто встречается почечная патология, недостаточность. Печёночная недостаточность также встречается, но печёночно-клеточная недостаточность, которая даже до такой степени тяжелая, что приводит к тому, что нарушается 25-гидрокселирование, встречается в современном мире очень редко.

Следует отметить, что препараты могут представлять собой нативный витамин D, который подвергается потом двум гидрокселированиям.

Альфа-кальцидиол -витамин D, который гидрокселирован в 1-альфа положении, то есть не требует почечного гидрокселирования. Его придумали для пациентов с хронической болезнью почек, для профилактики почечной остеодистрофии.

1,25-дигидроксихоликальциферол - гормон почки, совершенно спокойно его можно так назвать.

Эффекты витамина D

• Базовые, ключевые, обусловленные влиянием на обмен кальция-то, что имеет наибольшее клиническое значение,
• Плеотропные эффекты: витамин D очень неплох при всех состояниях, кроме смерти.

Клинические эффекты

Самые важные с клинической точки зрения для эндокринологов эффекты 1,25-гидроксивитамина

Ключевой эффект - это усиление всасывания кальция в кишечнике, то есть без витамина D поступление кальция в кровь снижается.

Если поступление снижается, то в ответ на это для поддержания уровня кальция в крови реактивируется костная резорбция. Потому что этот уровень - очень важный биологический показатель, без него не смогут нормально работать мышечные клетки, а без мышечного сокращения наступает смерть. Таким образом, уровень кальция будет поддерживаться любой ценой: кость может превратиться в нечто мягкое, что можно завязать узлом.

При дефиците витамина D растормаживается продукция паратгормона околощитовидными железами, то есть резорбция с целью поддержания нормального кальция в крови осуществляется за счет паратгормона. Это самые важные клинические моменты.

Особенности назначения препаратов витамина D

Большинство препаратов витамина D, которые есть нашем распоряжении, - это нативные препараты и биологически они практически не активны.

Для того, чтобы они превратились в нужное вещество они должны пройти два превращения- два гидрокселирования. Но эти процессы осуществляются и очень четко контролируются, то есть лишний 1,25-дигидроксивитамин D производиться не будет.

Вывод. Если назначить нативный витамин D, то передозировку вызвать достаточно сложно.

Важно! Весь витамин D, который в нативном виде, не может превратиться в 1,25.

Если назначить пациенту альфа-кальцидиол, либо препараты готового 1,25-дигидроксивовитамина D, то ими можно вызвать гиперкальцемию и передозировать активные метаболиты, вызвав некую передозировку эффекта витамина D.

Поэтому на самом деле большинство рекомендаций по лечению или профилактике всегда начинаются с назначения нативного витамина D.

Однако, лечение послеоперационного гипопаратиреоза, по опыту всей эндокринологической общественности, более эффективно осуществляется при помощи альфа-кальцидиола.

25-гидроксивитамин D и паратгормон — это два важнейших параметра, которые нужно определять в клинической практике.

Что можно более точно определить?

Проще определить паратгормон, потому что это белок. Его удобно и хорошо можно определять иммунометрическими тестами.

25-гидроксивитамин D определять достаточно сложно. Поэтому между ними есть известная взаимосвязь. Низкий 25-гидроксивитамин D и паратгормон взаимосвязаны примерно так, как это изображено на схеме ниже.

Как набрать референсную группу людей, чтобы сказать, какой должен быть уровень референса?

Это должны быть люди, которые не испытывают дефицита витамина D. Если это люди с нормальным паратгормоном, то, скорее всего, они попадают в референсную группу.

Тогда возникает вопрос, а что считать нормальным паратгормоном? Референсный паратгормон — это та группа людей, у которых нет дефицита витамина. Потому что у людей, которые испытывают дефицит витамина D,  паратгормон будет выше.

Поэтому в клинической практике оценивая конкретную клиническую ситуацию нужно помнить о всей условности этих референсов.

Дефицит витамина D в организме может быть экзогенный: когда мы живем в темноте и при этом не едим рыбий жир. Однако, в темных регионах земного шара водится больше жирной рыбы - в Северном Ледовитом океане.

Важно! Эндогенный дефицит в клинической практике имеет большее значение.

Кроме того, ферменты у разных людей разные, поэтому активность гидроксилаз тоже может быть генетически запрограммирована и отличаться. В одних и тех же условиях при одном и том же освещении, при одном и том же потреблении рыбьего жира у нас будет разный конечный продукт в крови 1,25-гидроксивитамин D.

Более подробно о дефиците Витамина D, о сложностях его лабораторной диагностики, исследованиях смотрите в видеолекции эксперта.