Дефицит витамина D в клинической практике. Часть 3

О разных аспектах, касающихся не только витамина Д, но и фосфорно-кальциевого обмена и именно клинической практики рассказывает Валентин Викторович Фадеев, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор клиники эндокринологии, заведующий кафедрой эндокринологии №1 ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Откуда берется витамин D

По мнению эксперта было бы лучше, если бы витамин D переименовали и назвали как химическое вещество - 1,25-дигидроксивитамин D, потому что витамин он весьма условный. В целом понятие «витамин D» относится к началу XX века и его сложно описать.

Это вещество эндогенно производится из веществ-предшественников, из холестерина из-за того, что эти ферменты находятся в коже, в печени и в почках.

По мнению эксперта это гормон почки. Почка - эндокринный орган, поэтому это гормон почки, который образуется в результате один альфа-гидрокселирования.

Это вещество, которое с большой натяжкой можно назвать тестом для оценки достаточности активного витамина D в крови. Но, тем не менее, другого пока нет, поэтому используют этот тест несмотря на то, что он очень неточный, с многочисленными перекрёстными реакциями. 

Происходит два процесса гидроксилирования: в печени и в почках. Эти ферменты представляют, видимо, критические этапы синтеза этого активного витамина D. Соответственно при какой-то патологии печени, почек, кишечника, где происходит всасывание кальция, могут быть проблемы, с которыми сталкиваются врачи в клинической практике. 

Связь Витамина D и кальция

Выше представлена упрощенная система взаимодействия паратгормона и активного 1,25-дигидроксивитамина D.  

Активный витамин D усиливает всасывание кальция в кишечнике, уровень кальция крови стабилизируется в физиологических рамках. Если возникает тенденция к снижению: кальций будет в референсе, но при этом происходит растормаживание продукции паратгормона. 

Одна из причин- снижение в почке синтеза 1,25-гидроксивитамина D. При снижении его эффектов растормаживается продукция паратгормона напрямую, потому что он является одним из прямых блокаторов продукции паратгормона.

Важно! Это приводит к активизации резорбции кости.

Кальций поддерживается в крови в биологически необходимом интервале, но за счет резорбции кости и патологии кости, уровень кальция в крови — это жизненно важный параметр, его нельзя опустить.

Уровень кальция поддерживается за счёт баланса продукции паратгормона и 25 гидроксиовитамина D. То есть они очень зависят друг от друга.

Дефицит витамина D

Экзогенный дефицит - очень непростая вещь, здесь очень много противоречий. Эндогенный дефицит, то есть нарушение внутри организма синтеза активного витамина D, это достаточно реальная ситуация в клинической практике, при тех заболеваниях, с которыми врачи сталкиваются.

Их потенциально много, в данном случае действительно нужен скрининг, потому что клинические проявления, они очень далеко находятся, поэтому необходимо обследование, упреждающее развитие каких-то клинических проявлений.

В клинической практике есть множество разных ситуаций, которые требуют превентивной диагностики эндогенного дефицита активного витамина D, например, для предотвращения осложнений вторичного гиперпаратиреоза, который развивается в ответ на тяжелый дефицит 1,25-дегидроксивитамина витамина D. Значит, нужно как раз назначение витамина D. 

Важно не воспринимать это в обычном для всех СМИ контексте дефицита витамина D, которым объясняется всё, что только есть.

В этом определении 1,25-гидроксивитамин D есть много проблем. Этот тест, с одной стороны, очень дорогой, с другой стороны - он очень условный. Он очень хорош для популяционных исследований, больших исследований, если вдруг кто-то решит оценить в каком-то регионе выраженность дефицита витамина D.

На индивидуальном уровне здесь очень много проблем, потому что определяется это в обычных лабораториях при помощи антител, то есть иммунометрически.

На рисунке выше представлено количество изомеров, которые для антител очень сложно отличить. Вывод какой?

Если уж действительно совсем низкий уровень витамина даёт нам тест, то это из серии «кортизол и кортизон». Если кортизол меньше 10 в крови, ну, наверное, там очевидно, надпочечниковая недостаточность есть. Из этой серии. 

Уровни дефицита

Но большая часть ситуаций, когда витамин D определяется всем подряд, попадёт в серую зону. То, в чём крайне заинтересованы «кошельком и жизнью» лаборатории. 

Если посмотреть на все разные клинические рекомендации, то они разбивают этот уровень дефицита на многочисленные интервалы.

Выше представлены вполне сбалансированные рекомендации, с которыми можно ознакомиться без проблем в открытом доступе. Они не обсуждают разного рода противоречия, потому что рекомендации должны быть императивного характера. 

На рисунке выше - шесть интервалов. Эксперт скептически смотрит на эту разбивку, предполагая разделить хотя бы на три части.

Важно! Стоит обратить внимание на самую нижнюю строку NB!: любые уровни 25 гидрокси-витамина D. Это фактически свидетельство того, что ему можно и не доверять вообще.

С одной стороны, мы ему не доверяем в каких-то ситуациях, когда есть гиперкальциемия, эктопическая кальцификация - какой бы он ни был, всё равно плохо.

А с другой стороны, разбиваем это на эти 6 интервалов. 

Эксперт призывает помнить об условности такого разбиения. 

Когда обязателен скрининг? 

Ситуации, когда действительно могут быть основания для того, чтобы подумать, нет ли у человека дефицита витамина D. Отдельные ситуации критичны и требуют совершенно чётких действий в этом плане, даже несмотря на 25 гидрокси-витамин D.  

Очевидная ситуация, что если речь идёт о какой-то костной патологии, то надо исключить выраженный дефицит витамина D. Также важно задуматься, почему он возник. 

При патологии околощитовидных желёз, при послеоперационном гипопаратериозе, нужно назначить витамин D. 

Более подробно о дефиците витамина D и его связи с ожирением, хронической болезнью почек смотрите в видеолекции эксперта.