АГ у женщин репродуктивного возраста

Артериальная гипертензия у женщин репродуктивного возраста: какие особенности лечения пациенток в зависимости от их фертильных планов, какие факторы риска и рекомендации? О влиянии СПКЯ, сахарного диабета, мигрени на терапию АГ рассказали Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор и Екатерина Евгеньевна Губернаторова, к.м.н., врач-эндокринолог, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.

 Актуальность

Любая женщина находится в четырех агрегатных состояниях:

• беременная;
• кормящая;
• планирует беременность. Она может планировать естественную беременность или планировать вспомогательные репродуктивные технологии;
• уже выполнила все репродуктивные планы и беременность не планирует. Контрацепция ей либо не требуется, либо она применяет барьерную контрацепцию, либо использует комбинированные контрацептивы, либо внутриматочную спираль.

В зависимости от этих данных будет меняться то, что назначать пациентке для коррекции артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия и беременность

Гипертензивное расстройство встречается у 10% всех беременностей. Если женщина демонстрирует повышение давления во время беременности — это колоссальный риски: материнские, внутриутробные, неонатальные.

Примерно четверть женщин с гестационной гипертензией разовьёт преэклампсию.

Важно! Самая главная задача врача — уловить этот момент, не пропустить, потому что это колоссальные риски.

Классификация АГ при беременности

Артериальная гипертензия во время беременности — это давление выше 140/90.

Ранее считалось, что АГ у беременных может быть:

• Легкая
• Тяжелая

Была точка зрения, что лёгкую нужно лечить только тогда, когда есть поражение органов мишеней. А если нет поражения органов мишеней, то можно активно не вмешиваться.

Но современная позиция другая.

Тактика ведения АГ при беременности

Почему важно измерять давление и вообще измерять давление до беременности? Потому что, когда женщина вошла в беременность и первый раз измерила давление, совершенно непонятно, что происходит.

Первый триместр — это физиологическое снижение давления, и, если оно ниже 130/80 мм.рт.ст, то можно заниматься временной отменой антигипертензивных препаратов. Но как только давление станет 140/90 мм.рт.ст. препараты возвращают и желательно не снижать менее 80 диастолической.

Это сейчас четко определено в клинических рекомендациях.

 Исследование

Исследование, которое провели на беременных женщинах

• Группа активной терапии, когда снижали давление менее 140/90 мм.рт.ст,, как только давление повышалось,
• Группа с традиционным подходом- пока не разовьется более серьезная гипертензия, антигипертезивная терапия не назначалась.

Почему так? Потому что не было данных о том, с каких цифр начинать снижать.

Результаты исследования

В группе контроля больше тяжелой гипертензии и преэклампсии по сравнению с группой активной терапии.

Неонатальные исходы

При активной терапии меньше преждевременных родов и низковесных детей.

Поэтому сейчас во всех рекомендациях пишут, что начинать лечить надо со 140/90 мм.рт.ст., снижать, но ДАД не должно быть ниже 80 мм.рт.ст. Давление 160/110 и выше — немедленная госпитализация. 

Антигипертензивная терапия при беременности

Важно! Комбинированная антигипертензивная терапия со старта у беременной женщины не применяется.

Нужно сначала достигнуть терапевтической дозы одного препарата, потом присоединять другой препарат.

Почему метилдопа с самым высоким уровнем доказанности? Потому что в 70-е годы было проведено исследование и были отслежены в течение семи лет дети, родившиеся от женщин, которые принимали метилдопу, и никаких побочных эффектов не было выявлено.

Метилдопа, нифедипин, метопролола сукцинат и в резерве -бисопролол и верапамил.

Любые ингибиторы, сартаны, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы ренина дадут тератогенные эффекты. Выше представлено очень редкое исследование – видно количество задокументированных случаев назначения ингибиторов и сартанов во время беременности, но это чьи-то ошибки. Печально, если это врачебная ошибка или, может быть, женщина не выполнила рекомендации, но эти случаи задокументированы. Столбики — это количество осложнений со стороны плода.

Светло-серые—применение сартанов, а черный - ингибитора ФПФ. Эти препараты дали множество побочных эффектов:

• церебральное осложнение,
• внутриутробная гибель плода,
• врожденные пороки сердца,
• респираторный дистресс-синдром и т.д.

Вывод: если это произошло на ингибиторах, вероятность таких тяжелых осложнений будет меньше, чем на сартанах.

АТ-2 рецепторы в основном экспрессированы внутриутробно. И, когда дают блокаду рецепторов, блокируют АТ-1 рецептор, весь ангиотензин-2 устремляется в «развитие фетальных тканей». Здесь есть протективные эффекты, но активация этих рецепторов приведёт к тератогенным эффектам.

Есть здесь протективные эффекты, но активация вот этих рецепторов приведёт к тератогенным эффектам.

Артериальная гипертензия при лактации

Продолжительность лактации влияет на сердечно-сосудистые риски как у матери, так и у плода, и грудное вскармливание в течение 12 месяцев и более связано с снижением риска артериальной гипертензии на 13% у матери.

Продолжительность лактации менее 6 месяцев связана с повышением риска метаболического синдрома, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у ребенка.

Важно! Задача врачей одна -максимально долго поддерживать лактацию у женщины.

Тем самым снижая ее риски и программируя будущее поколение на более здоровую сердечно-сосудистую систему.

Важно мотивировать пациентку и не назначать те препараты, которые вызвали необходимость отмены лактации.

АГ терапия при лактации

В рекомендациях 2023 года у европейского общества гипертензиологов такие позиции зафиксированы:

• Нифедипин, верапамил совместимы с грудным вскармливанием,
• диуретики могут быть связаны с уменьшением количества молока,
• метилдопа может вызывать послеродовую депрессию.
• ингибиторы совместимы с грудным вскармливанием,
• по сартанам таких данных нет, потому что никто не заинтересован проводить клинические исследования препаратов на беременных и кормящих женщинах, потому что это несет определенные риски.

Более подробно об артериальной гипертензии у женщин, планирующих беременность, при СПКЯ, о лечении пациенток с мигренью, метаболическим синдромом смотрите в видеолекции экспертов.