Современные аспекты диагностики и лечения ХСН у больных сахарным диабетом в свете последних российских рекомендаций

О том как связаны сахарный диабет и хроническая сердечная недостаточность, может ли эндокринолог лечить ХСН, и как это делают в мировой практике рассказали д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и диабетологии и  член-корреспондент Российской Академии Наук, д.м.н., заведующий отделом кардиологии сосудистой хирургии.

Клинические рекомендации

На сегодня появились и утверждены новые клинические рекомендации по сердечной недостаточности и по артериальной гипертензии у взрослых, которые утверждены Министерством Здравоохранения Российской Федерации.

В 2019 году на Большом Европейском Конгрессе по изучению сахарного диабета объявляются очень важные факторы.

Берутся более значимые регистры экономически развитых стран. В этих регистрах берутся пациенты, которые только встают на учет по сахарному диабету. И оказывается, на момент дебюта заболевания около 66% не имеет сердечно-сосудистых заболеваний.

Однако, через 4,5 года этот процент снижается до 18, а остальные уже имеют какие-то проблемы, связанные с развитием сахарного диабета и прогрессированием метаболического синдрома. Врачи всегда говорили о том, что диабет — это инфаркт, инсульт, поражение периферических артерий. 

Но удивительно, что из всех, ассоциированных состояний, сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек заняли лидирующую позицию у пациентов, и через 4,5 года от дебюта диабета имели такие достаточно серьёзные проблемы.

Исследование КРЕДО

Может ли эндокринолог диагностировать сердечную недостаточность, имеет ли право выставлять этот диагноз и, конечно, лечить это заболевание?

В Москве под эгидой Михаила Борисовича Анциферова было создано клиническое исследование Кредо, которое на сегодня уже закончено.

Взяли пять стационаров, и идея была такова: у пациентов, которые госпитализируются в стационарах, согласно актуальным клиническим рекомендациям по сердечной недостаточности (тогда 2020 года), диагностировалась сердечная недостаточность именно согласно верифицированным критериям. 

У всех проверяли НТПРО БНП, делали экспертные УЗИ с расчетом всех индексов.

В результате у 76% случаев была верифицирована та или иная степень сердечной недостаточности. 

Наиболее значимый фактор риска – стаж диабета более 3 лет и возраст старше 50 лет.  

Проект “Приоритет"

Глобальный проект «Приоритет», который был проведен под эгидой руководителя кардиологического общества.

Выявили, что каждый третий пациент, у которого уже верифицирована сердечная недостаточность, имеет сахарный диабет, причем независимо от фракции выброса.

Другая проблема - преддиабет — это уже проблема сердечной недостаточности. При гликированном гемоглобине 6−6,4 уже повышается фактор риска развития сердечной недостаточности, т.е. еще диабета нет.

Сегодня на многих конгрессах рассматривается вопрос почему в России гликированные 6% считаются преддиабетом. 

Важно! Преддиабет надо ставить при гликированном 5,7%.

ХСН провоцирует развитие сахарного диабета, сахарный диабет провоцирует развитие сердечной недостаточности. 

Может ли стадия преддиабета быть уже фактором риска развития сердечной недостаточности?

Сейчас проблеме ХСН у больных сахарным диабетом уделяется очень большое значение и внимание, причем не только в нашей стране. 

Раньше было принято считать, что сердечно-сосудистыми заболеваниями занимаются врачи-кардиологи терапии, а эндокардиологи должны заниматься сахарным диабетом, уровнем гликированного гемоглобина, в частности.

Если посмотреть на больных с низкой фракцией выбросов с настоящей сердечно-сосудистой терапией в классическом варианте, то действительно они будут наблюдаться, скорее всего, кардиологами. 

Это пациенты после перенесённого инфаркта миокарда, с дирекционной кардиомиопатией, либо с клапанными пороками, и действительно в данном конкретном случае эндокринолог будет врачом-консультантом по сахару.

Если брать подавляющее большинство больных с сахарным диабетом в целом, то они как раз у кардиолога и не будут, они будут ходить к эндокринологу, как они ходили, и кардиологам могут быть не интересны.

Американские эндокринологи выпустили специальный консенсус посвященный сердечной недостаточности у больных с сахарным диабетом, где рассматривается, что все больные с сахарным диабетом находятся, по крайней мере, на стадии А- это предклиническая стадия. 

Там 4 стадии: A,B,C,D. C— это уже развернутая стадия, B — это преклиническая, но А - предпреклиническая, то есть когда ничего нет, кроме сахарного диабета. 

То есть нет даже факторов риска, но уже считается, что им необходим соответствующий контроль, потому что, чем раньше будут предпринимать определенные усилия по предупреждению сердечной недостаточности, тем будет лучше.

Это касается, конечно, не только гликированного гемоглобина, потому что у больного может быть одновременно и артериальная гипертензия, которая тоже может являться причиной сердечной недостаточности. 

Важно! Диабет вместе с давлением — это два состояния, которые могут потенциально ухудшить течение друг друга и вместе приводить к большему риску развития сердечно-недостаточности.

Нарушение углеводного обмена имеет значение в развитии многих осложнений, в том числе и сердечной недостаточности, даже на стадии преддиабета, потому что сегодня еще одно исследование показало, что риск развития сахарного диабета тем выше, чем тяжелее сердечная недостаточность. 

То есть чем больше и прогрессивнее идёт сердечная недостаточность, тем выше шансы, что у этого пациента выявят сахарный диабет.

По наблюдению эксперта в отделениях кардиологии больницы около  30−40% пациентов - с сахарным диабетом.

Сахарный диабет почти всегда будет фоновым заболеванием, в некоторых случаях- основным. Но не будет сопутствующим при травмах или в терапевтическом поле. 

ХСН - это всегда осложнение. Как правило, ХСН будет иметь осложнение не только сахарного диабета, но и ишемической болезни сердца, и гипертонической болезни. 

То есть это всё может быть причиной, из-за чего ХСН развилась или почему прогрессировала.

Более подробный разбор современных клинических рекомендаций по взаимосвязи сахарного диабета и хронической сердечной недостаточности, разделении патогенеза, понятий смотрите в видеолекции экспертов.