Мозг как орган-мишень артериальной гипертензии и сахарного диабета

Рассмотрим мозг как орган-мишень артериальной гипертензии и сахарного диабета с точки зрения врачей: невролога, терапевта, кардиолога и эндокринолога. О том какие же факторы риска АГ, какие целевые показатели артериального давления у пациентов с АГ, почему так часто говоря об АГ говорят и об гипертензивной энцефалопатии, что в клинических рекомендациях, рассказали наши эксперты. 

Взгляд невролога

Поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии

Важно! Артериальная гипертензия -это системное заболевание, которое поражает многие органы и системы.

По данным Центра профилактической медицины 90% больных с артериальной гипертензией, имеют гипертонизированную энцефалопатию различной степени тяжести, то есть проявления со стороны головного мозга различного характера, но практически все больные имеют такие нарушения. Это говорит о том, что действительно органом мишени артериальной гипертензии является головной мозг. 

В исследовании приняли участие почти с половиной тысяч мужчин, женщин не брали, поскольку здесь уже могут включаться биохимические процессы предменопуазы. Возраст от 47 до 55 лет, 28 лет наблюдения.

Многие уже постарели к этому возрасту, и были анализы первые через 15 лет, потом через 16−21, 22−28 лет.

Показаны независимые факторы риска во все периоды исследований: 

• возраст,
• батарейная гипертония,
• сахарный диабет.

Так выглядит головной мозг при динамическом наблюдении. Это МРТ головного мозга при артериальной гипертензии и хронической ишемии мозга. Шесть лет наблюдения, видны признаки лейкоареоза, параперивентрикулярная динамизация подкоркового белого вещества.

Объем от гипертензивности подкорки белого вещества с возрастом за 6 лет увеличился почти в 3 раза. Так ведет себя артериальная гипертензия- может губительно отражаться на функциях головного мозга. 

Морфология хронической гипертензивной энцефалопатии

Гипертензивная энцефалопатия

В МКБ-10 есть этот термин, его редко применяют, в основном, когда речь идет о хронической ишемии мозга - это часто сочетанное поражение атеросклероза и артериальной гипертензии.

Там, где у больных преимущественно артериальная гипертензия, может возникать гипертензивная энцефалопатия, как самостоятельный шифр в МКБ-10 67.4 - гипертензивная энцефалопатия.

При этом очень уязвимо белое вещество головного мозга. Поскольку поражаются сосуды малого диаметра, глубокие перфоранты в ветви, которые идут в глубину отдела полушария мозга.

Эти ветви есть у средней мозговой артерии, в передней и задней мозговой артерии, и преимущественное поражение артерии малого диаметра в глубоких отделах головного мозга — это фактически патанатомия, морфология поражения при артериальной гипертензии. 

Почему так происходит?

В этих отделах очень низкая плотность капилляра, перивентрикулярные отделы головного мозга находятся в зонах смежного кровоснабжения, в литературе есть такое образное понятие «отдалённое пастбище»: концевые участки средней мозговой, задней мозговой, передней мозговой артерий, стыки зоны водораздела.

Низкий объёмный кровоток - в 5 раз ниже, чем в сером веществе головного мозга.

Поэтому при артериальной гипертензии именно белое вещество очень уязвимо.

При поражениях мелких сосудов, как при поражении крупных сосудов, возникает патология нейроваскулярных единиц.

Патология нейроваскулярных единиц

Нейроваскулярные единицы- это функциональное объединение капилляров и их внутренней выстилки эндотелиоцитов, нейронов и глиальных клеток, а глиальные клетки - это астроциты и перициты.

Нейроваскулярные единицы имеют очень важную функцию: приспосабливают местный кровоток к местному слою метаболизма. При АГ страдают их частицы, в первую очередь перициты, и возникает снижение их катиноспособности, поэтому капиллярный кровоток здесь нарушается, возникает гипоперфузия, что приводит к нарушению феномена функциональной гиперемии и следовательно к хронической ишемии мозга.

На рисунке выше показаны морфологические ранние поражения преимущественно белого вещества при АГ:

• разрежение сосудистого русла,
• некроз стенки с последующим источением,
• формирование микроаневризм,
• геморрагия,
• происходит репаративно-адаптивный процесс в виде гипертрофии мышечной оболочки и эстациолоберальных сосудов
• излюбленная локализация – перивентрикулярные участки головного мозга – зоны терминального кровообращения, особенно чувствительные к изменениям артериального давления.

Морфологи дали этому явлению присвоили термин «гипертоническая ангиоэнцефалопатия».

Патогенез поражения мелких артерий при артериальной гипертензии

При артериальной гипертонии поражаются мелкие артерии, снижается эластичность сосудистой стенки, внутренние эластичные мембраны фрагментируются, в мышечном слое происходит деструкция гладкомышечных волокон.

Развивается удлинение и дилатация артерии, в итоге возникает склероз сосудистой стенки со стенозированием или облитерацией просвета.

Патологически извитые сосуды с множественными участками стенозирования снижают микроциркуляторный кровоток.

Комплекс патоморфологических изменений в головном мозге при АГ

Видно плазматическое и геморрагическое пропитывание стенок интрацеребральных артерий.

Некроз с формированием микроаневризм и репаративные и адаптивные процессы в виде гипертрофии мышечной оболочки сосудов - гипертонические стенозы. Фактически эти стенозы отличаются от тех стенозов, которые возникают при атеросклерозе.

Здесь именно мышечные стенозы за счет увеличения мышечной стенки и сокращения диаметра мелких сосудов.

Мелкие сосуды

Мелкие сосуды — это все сосуды, структуры - не только артерии, но и мелкие вены, капилляры, размером от двух микрометров до двух миллиметров. 

Они делятся на две группы:

• пенетрирующие кору больших полушарий
• глубокие перфоранты на основании мозга

Эти две системы между собой не сообщаются, между ними нет культурального кровообращения. Поверхностные и глубокие артерии - конечные ветви и имеют очень ограниченные коллатерали.

Факторы риска поражения именно церебральных мелких артерий при артериальной гипертензии

• Неконтролируемая артериальная гипертензия,
• гипертонические кризы,
• высокая вариабельность артериального давления,
• высокая ночная гипертензия,
• чрезмерное снижение артериального давления, включая ятрогенное,
• высокое пульсовое артериальное давление

Более подробно о целевых показателях артериального давления при АГ, о взгляде на проблему со стороны врачей других смежных специальностей смотрите в видеолекции экспертов.