Когнитивные нарушения у пациента с ФП: тактика ведения после перенесенного инсульта

О когнитивных нарушениях у пациентов с фибрилляцией предсердий, их диагностике, особенностях ведения пациентов и алгоритмах лечения рассказали наши эксперты Евгения Викторовна Екушева, д.м.н., профессор, Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог и Надежда Харисовна Горст, к.м.н., врач-невролог. Спикеры также разобрали реальные клинические случаи.

Актуальность

Инсульт — это достаточно грозное состояние, которое возникает в жизни человека, и проблема когнитивных нарушений после такого патологического состояния является проблемой как для самого пациента, для его родственников и для врачебного сообщества.

Постинсультные когнитивные нарушения в первую очередь влияют на качество жизни любого пациента. 

Было проведено исследование, где через 5 лет после инсульта, на достаточно большой выборке пациентов после ишемического инсульта, решался вопрос «что в большей степени дезадаптирует и влияет на их качество жизни».

Оказалось, что ни двигательные нарушения, ни нарушения речи, тазовых функций не влияют так, как влияют когнитивные нарушения и депрессивные нарушения.

Какие особенности когнитивных нарушений встречаются достаточно часто?

В литературе видна встречаемость 40 и более процентов, но на самом деле, в зависимости от методов исследования и времени после инсульта, и клинических особенностей пациентов, это достаточно большой процент. 

При этом возникает быстро - в первые три месяца, но в лучшем случае только через три месяца идет оценка когнитивной сферы. В начале врачи, борются за жизненно важные функции, если это тяжелый инсульт, а в дальнейшем, большинство врачей беспокоят двигательный и речевой дефициты.

Вместе с тем это то состояние, которое будет повышать не только риск деменции после инсульта, но и смертность, риск повторного инсульта, а также будет затруднять абсолютно все этапы реабилитации, ухудшать прогноз и т.д. То, какими будут постинсультные когнитивные нарушения, определяет многое, в том числе тот преморбид, на котором они произошли.

Действительно очень важно то состояние пациента, с которым он пришел к нарушениям мозгового кровообращения, и это в дальнейшем будет значимо влиять на прогрессирование, либо, наоборот, на лучшее течение когнитивных нарушений.

С чем в первую очередь встречаются врачи:

• внимание,
• память,
• мышление.

И речь не идет только о пациентах пожилого и старческого возраста. Очень многие нарушения мозгового обращения всё чаще наблюдаются в молодом возрасте, когда у пациента возникает артериальная гипертензия, предиабет, ожирение и так далее. И очень часто они окружают пациента, у которого происходит инсульт.

В дальнейшем это значимо мешает к возвращению не только к повседневной обычной деятельности, но и к профессиональной.

Важно! Сосудистые когнитивные нарушения, которые получает пациент после инсульта, являются потенциально обратимыми, если вовремя их диагностировать, понять, почему у пациента произошел инсульт.

В дальнейшем нужно ориентироваться и на другие нюансы, в том числе и коморбидную патологию.

Особенности сосудистых когнитивных нарушений

В большей степени, это нарушение так называемых управляющих функций, познавательной деятельности.

Очень часто пациенты говорят о:

• колебании концентрации внимания, так называемой флюктуации, 
• затруднении длительной концентрации внимания.

Многие революционные мероприятия требуют достаточно последовательных действий, и наличие когнитивных нарушений затрудняет этот процесс.

Факторы риска

Когда врач видит перед собой пациента, то он должен работать с тем, что его сейчас беспокоит, но нужно всегда иметь в виду факторы риска дальнейшего прогрессирования. Если у пациента произошел кардиоэмболический инсульт, то существующая до этого фибрилляция предсердий будет значимо влиять на каждый этап этого пациента.

Когнитивные нарушения еще в 2020 году были включены в список последствий фибрилляции предсердий. И механизмов для их формирования достаточно много.

Важно то, что очень часто произошедший инсульт воспринимается не только пациентам и родственникам, но и многими врачами как нечто состоявшееся, и нет опасений, что в дальнейшем произойдет повторное нарушение мозгового кровообращения.

Роль ФП в развитии когнитивных нарушений

На самом деле, когнитивные нарушения чаще наблюдаются при клинически состоявшемся инсульте на фоне фибрилляции предсердия.

Видно большое количество факторов, которые приводят к этому. В ряде исследований показано, что при наличии фибрилляции предсердия даже без состоявшегося инсульта происходит структурное и функциональное разобщение многих нейрональных систем.

Если говорить о пациенте, у которого еще не произошел инсульт, то фибрилляция предсердия значимо влияет на:

• воспроизведение информации,
• зрительно-пространственное восприятие,
• внимание,
• отсроченное воспроизведение,

— это показано в большом количестве исследований.

Когда мы видим перед собой пациента после инсульта, который имел изначальную фибрилляцию предсердия, то есть после кардиоэмболического инсульта, то нужно уделять внимание основному состоянию заболевания, а также его коморбидным состояниям.

Клинические рекомендации

В РФ есть достаточное количество клинических рекомендаций, в том числе клинические рекомендации ведения пациента с ишемическим инсультом. Если объединить фибрилляцию предсердий и состоявшийся ишемический инсульт, то совершенно четко прописано, что на фоне приема апиксабана наблюдается гораздо меньше нежелательных явлений, которых в первую очередь опасаются многие врачи, неправильно снижая дозировку эликвиса.

Эликвис хорошо изучен у пациентов с различными факторами риска развития инсульта, и это показано в большом количестве широкомасштабных исследований. При этом, если брать сравнение, например, с варфарином, то он имеет более благоприятный профиль как эффективности, так и безопасности у пациентов с инсультом.

Кроме того, совершенно чётко показано, что более благоприятный профиль эффективности и безопасности также показан в отношении эликвиса с точки зрения профилактики инсульта.

Важно! Нужно всегда держать в уме, что если не обращать внимания на первую причину состоявшегося инсульта, на основную идеологию и адекватно не осуществлять её терапию, то можно вполне быстро получить второе нарушение мозгового кровообращения.

Более подробно о когнитивных нарушениях, их диагностике, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии и приверженности лечению смотрите в видеолекции экспертов.