Сердце и мозг. Хроническая ишемия мозга при недостаточности кровообращения

Проблемы сердца и мозга: как взаимосвязаны сосудистые нарушения мозга и хроническая сердечная недостаточность, какие алгоритмы диагностики и лечения используются в современной клинической практике. Об этом рассказали Анатолий Иванович Федин, д.м.н., профессор кафедры неврологии ИНОПР, руководитель университетской клиники неврологии, почетный профессор ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и Вадим Петрович Михин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2 ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России.

Актуальность

На рисунке ниже представлены публикации различных авторов, но они все говорят об одном - если смотреть на общую популяцию распространенных когнитивных нарушений и сравнить её с популяцией пациентов, у которых есть сердечная хроническая недостаточность, то у последних они будут встречаться чаще.

Это видно и на больших популяциях, которые касаются почти двух тысяч пациентов, и на малых. 

Это говорит о том, что хроническая и сердечная недостаточность влияет на функции мозга. И первым ключевым синдромом нарушения функции головного мозга являются когнитивные нарушения.

Факторы риска

Выше представлены общие факторы риска сосудистых заболеваний и мозга. Если посмотреть на эту схему, то здесь видно двойное влияние: мозг влияет на сердце, сердце влияет на мозг, по центру показаны основные общие факторы риска, как для сосудистого головного мозга, так и сосудов сердца. Артериальная гипертензия стоит на первом месте. 

Если страдает сердце, то страдает церебральная перфузия за счет изменения системы гемодинамики. 

Когда нарушаются функции головного мозга, то страдают функции ствола мозга, они связаны с симпатической активацией и изменением различных эффектов, которые влияют на сердце.

Симптомы и проявления

Когда идет речь о сердечной недостаточности, эксперты подчеркивают, что это не болезнь, это синдром, который может вызываться разными заболеваниями сердца, но он характеризуется проявлениями, симптомами и признаками, связанными с:

• нарушением структуры клапанного аппарата, мышц, проводящей системы,
• повышением артериального давления,
• изменением гормонального фона.

Ведущими проявлениями, которые позволяют заподозрить или обосновать наличие сердечной недостаточности является:

• появление одышки, 
• повышенный уровень утомляемости,
• появление отечности голеней и стоп, как правило к вечеру на фоне физической активности, чем больше человек ходит и работает, тем больше это появляется,
• появление тахикардии, которая присутствует или в покое, или появляется после физической нагрузки.

Важно! У любого тахикардия может появиться при выполнении физической нагрузки, но в течение 4−5 минут она должна прийти в исходный уровень.

У больного с сердечной недостаточностью тахикардия может сохраняться достаточное время.

Типичными признаками являются:

• повышение давления в яремных венах,
• появление застойных явлений в легких,
• крепитация и мелкопузырчатые хрипы,
• появление перифизических отёков,
• тяжесть в правом подреберье за счёт гепатомегалии.

Причины ХСН

Если говорить о причинах хронической сердечной недостаточности, то ключевыми факторами развития являются:

• ишемическая болезнь сердца,
• перенесенный инфаркт миокарда,
• имеющееся нарушение ритма,
• хронические атеросклеротические поражения коронарного русла, которые приводят к дистрофии сердечной мышцы,
• артериальная гипертония.

Важно! Гипертония, которая плохо лечится или не лечится пациентом совсем, довольно быстро приводит к развитию сердечной недостаточности.

• кардиомиопатии, первичные или вторичные,
• клапанные пороки,
• болезни перикарда,
• болезни эндокарда,
• врожденные пороки,
• нарушения ритма. Любые нарушения ритма, связанные с так называемой тахиаритмией, где частота пульса превышает 120−140 ударов в минуту, уже потенциально связаны с сердечной недостаточностью. Или брадикардии, обусловленной или атриовентрикулярной, или синоаурикулярной блокадой.
• дисгормональные нарушения,
• острые состояния, такие как сепсис, анемия,
• эндогенная интоксикация - почечная недостаточность или ядрогенная, обусловленная потреблением каких-то ядов или препаратов.

Классификация ХСН

В 2023 и 2024 годах сначала в Европе, потом в России появилась новая классификация, она несколько упростилась. Появилась так называемая предстадия сердечной недостаточности - симптомы и признаки ХСН отсутствуют в настоящем и прошлом, но есть признаки структурного или функционального поражения сердца, и связано это с повышением мозгового натрийуретического пептида.

Жалоб у пациента нет, но у него есть факторы риска, наличие которых в ближайшее время будет приводить к клиническим манифестациям. Этих пациентов нужно отслеживать: если у пациента есть гипертония, то это уже фактор риска.

Стадии ХСН

Сейчас выделяют две стадии ХСН:

• Первая стадия, когда есть невыраженные признаки сердечной недостаточности, небольшие ее проявления
• Вторая стадия — это далеко зашедшие признаки, тяжелая сердечная недостаточность со всеми развернутыми клиническими симптомами, которые требуют госпитализации или рецидивирующей госпитализации, когда больной должен госпитализироваться несколько раз, несмотря на то что принимает какие-то препараты и проводит соответствующее лечение.

В настоящее время сердечная недостаточность подразделяется еще на три варианта в зависимости от фракции выброса.

С низкой фракцией выброса это 40% и менее. В норме - больше 50. У здорового человека это 60−70%. 

Функциональные классы ХСН

Оцениваются функциональные возможности человека и выделяются четыре функциональных класса:

Первый - когда больной ни на что не жалуются и любые какие-то проявления сердечной недостаточности, например, тахикардия, затянувшаяся одышка после физической нагрузки появляется при какой-то максимально нетрадиционной для этого человека нагрузке.

Второй - одышка возникает при больших физических нагрузках, не экстремальных и больной начинает испытывать некоторые ограничения в физической активности. Но только когда нужно что-то интенсивное сделать.

Третий—появление одышки при небольшой физической нагрузке, традиционной работе, ходьбе, при одевании/раздевании, выполнении домашней работы. При этом в покое больной чувствует себя хорошо.

Четвертый — это одышка при малейшей физической нагрузке или в покое. При этом нередко такие пациенты вынуждены занимать полу лежачее или сидячее положение, так называемое ортопноэ.

Это является важным симптомом, указывающим, что в этой ситуации одышка носит именно сердечный характер, потому что, например, одышка в условной легочной патологии никогда не будет заставлять пациента занимать вертикальное положение, он может и лежать, и сидеть, и быть в любой позе.

Более подробно о влиянии сердечной недостаточности на мозговую активность, о влиянии гипертонии на сосудистый эндотелий, о патогенезе и диагностике когнитивных нарушений и их лечении, смотрите в видеолекции экспертов.