Хроническая сердечная недостаточность в практике врача-эндокринолога. Разбор клинического случая

В практике эндокринолога наиболее значимые проблемы связаны с сахарным диабетом, который плотно связан с сердечно-сосудистыми патологиями. Так что врачу приходится быть в курсе лечения типично кардиологических заболеваний, в частности, ХСН – а в этой области наметился глобальный прорыв.

Кардиологические исследования больных сахарным диабетом: вызов эндокринологам

В 2019 году было опубликовано исследование, в которое вошли экономически развитые страны, где хорошо ведется регистр больных с сахарным диабетом второго типа. 

Один миллион человек посмотрели на момент дебюта диабета: примерно 66−70% не имели каких-либо заболеваний, ассоциированных с сахарным диабетом на момент включения их в регистр.

За этими пациентами наблюдали около четырех лет. Оказалось, что наиболее ранними осложнениями сахарного диабета стали сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек: они показали больший процент, чем инфаркт миокарда, инсульт, заболевание периферических артерий.

Ход исследования

Под эгидой М.Б. Анциферова и Ж.Д. Кабалавы реализован значимый проект, в котором рассматривались два глобальных вопроса:

1. Каков процент пациентов с диабетом, которые госпитализированы в стационары города Москвы, имеет верифицированную хроническую сердечную недостаточность?
2. Часто ли ставят этот диагноз?

Для диагностики сердечной недостаточности использовалось два основных критерия:

• экспертные УЗИ с расчетом всех необходимых индексов: ЕЕ-штрих, индекс массы тела, объем левого предсердия, массы тела левого желудочка рассчитывались по европейской шкале;
• определение NT-proBNP.

Оказалось, что при выписке 76% больных с диабетом 2 типа, госпитализированных в многопрофильные стационары, имели сердечную недостаточность. 

Важно.Группа высокого риска развития сердечной недостаточности ‒ это больные с диабетом стажем больше трех лет, если возраст у них больше 50 лет.

Диагностика ХСН и ХБП у пациентов с диабетом

На базе ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ» было проведено интересное исследование: сравнивали 2019 год, когда в больнице не проводили экспертное УЗИ, и 2023 год. Особых изменений не выявлено: и в 2019 году процент сердечной недостаточности и хронической болезни почек был высокий.

Но и с сердечной недостаточностью, и с хронической болезнью почек продвинутых стадий выписывались 58% пациентов. Если же соединить ХСН и ХБП, то имели либо ХСН, либо ХБП продвинутых стадий, либо сочетание этих двух заболеваний одновременно 81% больных.

Тогда логически встают вопросы:

• насколько каждый стационар должен делать NT-proBNP для диагностики сердечной недостаточности?
• насколько эндокринологи должны разбираться в вопросах кардиологии и во всех индексах, которые касаются ультразвукового исследования, чтобы выставлять этот диагноз.

В 2022 году стало абсолютным новшеством в эндокринологии, когда кардиологи на Американской диабетической ассоциации представили новую классификацию сердечной недостаточности: её разделили на стадии A, B, C/D.

Новшества данной классификации:

• сердечная недостаточность у больных с сахарным диабетом может развиваться в отсутствии повреждений коронарных сосудов атеросклерозом, то есть макроангиопатии, о которой всегда говорили как об основном осложнении сахарного диабета второго типа;
• больные с диабетом входят сразу в высокий риск развития сердечной недостаточности с момента дебюта диабета;
• NT-proBNP, натрийуретический пептид и высокочувствительный сердечный тропонин вошли как критерии скрининга на скрытую сердечную недостаточность.

Важно! Эндокринологи задумались: можно ли эту классификацию внедрить в российскую обыденность и на какой стадии начать лечить сердечную недостаточность.

Диабетическая кардиомиопатия – быть или не быть термину?

Диастолическая дисфункция – нарушение, при котором сердце не может расслабиться для набора необходимого объема крови, чтобы был адекватный выброс и не развилась сердечная недостаточность. Этот термин должен знать каждый эндокринолог.

Тогда в дополнение к понятиям «диабетическая нефропатия» и «диабетическая полинейропатия» появляется термин «диабетическая кардиомиопатия». Имеет ли право на существование диабетическая кардиомиопатия?

Критерии диабетической кардиомиопатии

Антонио Цириелло, известнейший ученый в эндокринологии, в 2021 году публикует работу.

Он четко показывает, что у больных с диабетом даже в отсутствии гипертонии, дислипидемии, подтвержденных повреждениями коронарных артерий в условиях гипергликемии, гиперинсулинемии и инсулинорезистентности развиваются повреждения сердечной мышцы за счет двух основных моментов:

• за счёт гипергликемии и накопления конечных продуктов гликирования именно в самом кардиомиоците;
• за счёт того, что идёт инсулинорезистентность, глюкоза не попадает в клетку, начинают расходоваться жирные кислоты. Их избыток однозначно приводит к жесткости, к воспалению и к фиброзу, что показывает возможности развития кардиомиопатии без повреждения или без явных проявлений повреждения коронарных артерий.

В видеолекции представлена дискуссия эндокринолога и кардиолога, в ходе которой даны ответы на поставленные выше вопросы, а также разобран клинический случай.