Диарейный синдром в практике гастроэнтеролога

Как выстроить определенный диагностический алгоритм, чтобы было понятно, что и в какой ситуации делать, какие исследования или анализы назначать, куда направить пациентов для дальнейшего лечения рассказала Елена Анатольевна Сабельникова, д.м.н., заместитель директора по научной работе ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.

Диарейный синдром в практике любого врача амбулаторного звена практики – далеко не всегда про отравление. 

Заболеваний очень много, они переплетаются и связаны не только с патологией кишечника, но и с многими терапевтическими заболеваниями. 

Диарейный синдром и как его отличить

Когда у пациента несколько дней-недель диарея и не стоит беспокоиться и подвергать его целому комплексу обследований, и когда всё-таки стоит насторожиться и понять, что дело плохо и начинать диагностику?

Важно! Сбор анамнеза составляет 90% диагноза.

Опрос пациента:

• когда и как он заболел, 
• остро это начиналось или с послабления стула.

Две недели – острая диарея, и тут есть определенный алгоритм действий.

Если пациент приходит и говорит, что у него уже пять лет диарея, т.е. больше 30 дней – это уже хроническая диарея, и тогда надо бить тревогу, активно обследовать, возможно, даже не рутинными методами, и чтобы врач понимал, для чего он делает то или иное исследование, что он ищет.

Если диарея до двух недель, можно быть спокойным, а если месяц жидкий стул и нет никакой тенденции к улучшению, то надо начинать диагностику.

Помимо диареи важно наличие каких-то других симптомов:

• подъем температуры высокий; 
• лейкоцитоз в анализах крови; 
• пациент истощается на глазах. 

Нужно все у пациента узнать и пристально его опросить. 

Виды диареи

Выделяют 4 основные типа диареи:

• гиперсекреторная диарея; 
• повышение осмотического давления в полости кишечника; 
• нарушение кишечного транзита;
• кишечная гиперэкссудация. 

Это основополагающие четыре механизма, которые вписываются в большинство заболеваний, но иногда с преобладанием каких-либо признаков. 

Гиперсекреторная диарея связана с появлением бактериальных токсинов в кишечнике, и сюда относятся кишечные инфекции, в частности, холерный вибрион способствует тому, что выделяется большое количество секреции воды электролитов, от чего начинается жидкий стул. 

Сюда можно отнести и псевдомембранозный колит, антибиотикоассоциированную диарею тоже – идёт достаточно активное повреждение и секреция воды электролитов. 

Но в основном это кишечная инфекция. 

Осмотическая диарея наиболее часто встречается при поражениях тонкой кишки. Это связано с тем, что непереваренные остатки пищи создают градиент осмотического давления, который способствует тому, что поступает избыточное количество воды в кишечник и возникает диарея. 

На этом фоне есть незначительная потеря электролита, и pH-кала остаётся низким, но, возрастает концентрация непереваренных продуктов обмена, которые и дают обильный стул, и тогда употребляется термин «полифекалия». 

Тут очень важен объем стула- 300 грамм в сутки – норма. 

Важно! Если пациент говорит, что пол-литра, то нужно искать причину, основным механизмом будет осмотическая диарея.

При воспалительных заболеваниях кишечника развивается эксудативная диарея: кишка настолько воспалена, что пропускает белок и возникает высокая его потеря наряду с потерями электролитов и воды. 

Транзиторная диарея возникает из-за нарушения моторики. Сюда относятся: функциональная диарея и синдром раздражённого кишечника. 

Так же может происходить гормоностимулирующий эффект, когда что-то стимулирует моторику кишки, и её надо блокировать. 

Если у пациента лабильная, высокочувствительная толстая кишка, то, может быть, у пациента с целиакией, когда он в ремиссии, диарея продолжается, у него ищут обострение, а на самом деле это саркоподобный синдром. 

Алгоритм обследования пациента

Если пациент пришел полностью необследованный, то: 

• Анализ крови клинический, который покажет снижение гемоглобина, повышение лейкоцитов, если это воспалительное заболевание кишечника, повышение СОЭ, или антибиотик-ассоциированную диарею, переходящую в псевдомембранозный колит. Уже по анализу можно понять, есть что-то серьезное или нет. 
• Биохимический анализ крови. Позволяет определить, имеется ли синдром нарушенного всасывания. Здесь проверяются все электролиты: натрий, калий, хлор, кальций, в том числе, особенно, если у больного присутствуют судороги. Электролиты будут снижены. Будет снижена сывороточная железа. Обязательно смотреть ферритин, чтобы понимать, как долго у пациента было сниженное железо. Нужно обязательно смотреть печеночные ферменты, потому что при тяжёлых заболеваниях тонкой кишки, при целиакии, Болезни Крона, язвенном колите поражается печень. 

Также будут повышенные печёночные трансаминазы. В обязательном порядке смотрят показатели белка и альбумина, чтобы понимать, насколько серьёзна потеря белка, есть ли экссудативная диарея? 

Это важно в дифференциальной диагностике всех болезней тонкой кишки, потому что иммунодефициты так переплетаются с ними где-то периодически, и, если снижен белок, то будет понятно, надо брать анализ крови на иммуноглобулины или нет, чтобы посмотреть, из-за какого класса иммуноглобулина идёт снижение.

В целом, если белок нормальный, то можно оставить в покое иммуноглобулины и тонкую кишку.

• Проверка уровня гормонов щитовидной железы. При изменении уровня гормонов может нарушаться моторика кишки и возникнуть диарейный синдром при остальных нормальных показателях анализов. 
• Глюкозы крови, особенно у больных с сахарным диабетом. Надо выяснять, как это долго, какие уровни сахаров были в последнее время, потому что диабетическая энтеропатия может сопровождаться диареей. 
• Кровь на антитела к глиадину, тканевой трансглютаминазе, и др., чтобы исключить целиакию при любой диареи.
• Анализ кала на кишечные инфекции, если анамнез указывает, что кишечная инфекция присутствовала и заболевание начиналось остро, как правило в самолечении, и потом перешла в хроническую. Посмотреть антитела к основным кишечным инфекциям, чтобы понимать, что он недавно перенёс иерсиниоз, например. Тогда врача не будет смущать изменённая слизистая в подвздошной кишке. Назначаются, как правило, в практике четыре инфекции: иерсиниоз, сальмонеллез, шигеллез, и лямблиоз – анализ кала на патогенную кишечную группу. Анализ на дисбактериоз давать не нужно. 
• Анализ кала на токсины клостридий. Они имеют тенденцию к хронизации клостридиальных колитов. И не обязательно пациент должен в анамнезе иметь указание на приём антибиотика, потому что после ковида они часто встречаются. 
• Фекальный кальпротектин. Если он будет резко повышен, то это может быть острая кишечная инфекция или ВЗК с поражением толстой кишки. Нерезкое повышение говорит о дисбиотических проявлениях постинфекционных в толстой кишке, которые могут дать небольшой прирост кальпротектина.
• Анализ на скрытую кровь, клостридии, токсины клостридий.
• Инструментальная диагностика: колоноскопия и гастроскопия.

Более подробно об алгоритме диагностики, особенностях всех этапов смотрите в видеолекции экспертов.