Пациент с СРК и запором. Как консультировать деликатно с учетом психологических особенностей?

Проявления СРК и запоры доставляют множество неудобств пациентам и значительно ухудшают качество жизни. Об актуальности проблемы, ее распространённости, особенностях диагностики, лечения с точки зрения двух специальностей: гастроэнтерологии и психологии рассказали Бордин Дмитрий Станиславович, д.м.н., заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ», профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО Российский университет медицины Минздрава России и Кан Анна Александровна, клинический психолог, схема-терапевт, преподаватель психологии, руководитель службы психологической поддержки ВООПП Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!», член Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), член Общества специалистов поддерживающей терапии в онкологии (RASSC), член Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи, эксперт Благотворительного фонда Константина Хабенского.

Проблематика

Люди с повышенным уровнем тревожности и себе жизнь усложняют и окружающим, врачи таких людей не сильно любят.

В чём опасность запора?

Диарея создаёт должный уровень тревоги: человек дойдёт до врача. А запор глобальной тревоги не вызывает. У эксперта один пациент просто меньше стал есть, чтобы уравнять эти две составляющие, чтобы долго не было.

Запор представляет собой реальную проблему:

• нерегулярный стул,
• тяжесть в животе,
• вздутие живота,
• газы не отходят,
• страх перед плотным стулом, когда нужно сильно тужиться, порой ручное пособие оказывать. Особенно у пожилых лиц на фоне такого избыточного натуживания описано повышение риска инсультов и инфарктов.

То есть это совершенно серьезная проблема, которая должна профессионально решаться. Пациент, который пришёл к доктору, как правило, уже прошёл самостоятельные попытки справиться с этой проблемой: использование безрецептурных препаратов, которые предлагались в аптеке, не всегда правильно. В такой ситуации не очень хорошо применять стимулирующие, слабительные препараты.

Распространенность проблемы

Самые последние данные не так давно были опубликованы - опрос Римского фонда, более 70 тысяч опрошенных, в том числе 2 тысячи из России.

Функциональный запор отметили 11,6% опрошенных, это чаще, чем функциональная диарея, но синдром раздражённого кишечника в зависимости от критериев по РИМ-3 - 16%, по РИМ-4 - 5,9%. Критерии более жесткие, по РИМ-3, если есть боль в животе как минимум 3 раза в месяц, а по РИМ-4 - как минимум раз в неделю, в этом отличие. 

Во многом факторы патогенеза пересекаются, это:

• висцеральная гиперчувствительность
• моторные нарушения,
• психоэмоциональные проблемы.

Метаанализ частоты сочетания функциональной диспепсии и синдрома раздражённого кишечника, говорит о том, что у больных с функциональной диспепсией часто СРК, а у больных СРК часто с функциональной диспепсией. И не просто количественно часто, это и качественно по-другому протекающее заболевание- с большей частотой возникает клиническая симптоматика, она более драматично воспринимается, и болит в разных местах. 

С точки зрения психолога, пациент с диареей чаще придёт за помощью и расскажет об этой проблеме. А есть ли запор, надо выяснять и быть более внимательным, сконцентрированным на пациенте. Дать ему безопасное пространство, чтобы он об этой деликатной проблеме сказал.

Что такое СРК

Синдром раздражённого кишечника - хроническое заболевание. Это означает, что это заболевание будет с человеком всю жизнь. И это важно пациенту рассказать, что излечить эту болезнь невозможно.

Задача другая - минимализировать проявление этого заболевания, максимально наладив стул, уменьшив болевой синдром так, чтобы качество жизни было приемлемым. И это совершенно реально. Излечить нельзя, но взять под контроль совершенно реально.

Если у человека есть ожидание, что будет курс каких-то таблеток, и потом это не вернется, то это неоправданное ожидание. И, когда будет, а оно обязательно будет, ухудшение течения этого заболевания, это станет для пациента отдельной драмой, которая ухудшит проявление.

СРК - хроническое заболевание, но функциональное. Функциональное — это значит не несущее риска возникновения тех болезней, которые ограничат продолжительность жизни, не повышается риск развития рака. Специальные исследования были проведены у больных с симптомами СРК и у людей абсолютно здоровых без этих симптомов: при колоноскопии частота выявления неопластических полипов абсолютно идентична.

Такие факты нужно больным рассказывать.

Важно! При этом заболевании обязательным критерием является боль в животе как минимум раз в неделю.

И эта боль связана с дефекацией, изменением частоты характера стула.

Определение заболевания «синдром раздраженного кишечника»

Российские рекомендации - полная калька с рекомендаций РИМ-4, которые были опубликован в 2016 году. Эти критерии довольно условны и наблюдаются длительное время.

Эпидемиология СРК

СРК страдают 10−13% населения. Вероятно, по факту эти цифры выше, потому что многие заболевшие находят какие-то методы самопомощи. Считается, что только треть больных обращается за медицинской помощью, что тоже является проблемой. Проблема в чём? Когда врачи занимаются такими пациентами, их задача самим убедиться, что нет органики, и убедить в этом пациента, а для этого нужны профессиональные навыки.

Такое необращение к врачу ведет к тому, что какие-то органические заболевания, тот же колоректальный рак, запускаются и диагностируются на поздних стадиях, когда больному уже не поможешь. С другой стороны, есть когорты пациентов, которые обойдут всех врачей в округе с теми симптомами, которые у них есть, будучи неудовлетворенными теми объяснениями, которые получили от врача, у которого не особо есть время на приёме для детального обслуживания.

Нетрадиционные методы медицины также приветствуются у человека, который ищет панацею. Практически каждый пациент, который получает неприятный хронический диагноз, проходит по этому пути - поиск панацеи.

Подходы к СРК

Когда мы говорим про синдром раздраженного кишечника, тут есть два подхода: российские и международные.

Российские рекомендации исходя из того, что колоректальный рак в России находится на втором месте в структуре онкологических заболеваний, очень аккуратно к этому подходят, и, чтобы не запустить другие заболевания, рекомендуется более обширное лабораторное инструментальное обследование, чем в европейских рекомендациях.

Итальянцы рекомендуют позитивную диагностическую стратегию у пациентов, которые указывают на симптомы синдрома раздраженного кишечника, при исключении симптомов тревоги, дальнейшие углублённые обследования не требуются.

Важно! Такой подход экономит финансовые ресурсы здравоохранения, но чреват тем, что что-то будет пропущено.

Самое главное, что пациент остается в системе медицинской помощи в любом случае. И если вдруг появляется какой-то симптом, какая-то тревога у врача, у пациентов, он всегда рядом и всегда можно его дообследовать, если вдруг будет картина меняться.

Задача убрать избыточную тревогу, но при этом оставить небольшую осторожность к себе и заботу.

Тревога — это часть механизма патогенеза поддержания симптомов заболевания, и этот патологический нужно разорвать.

Более подробно об особенностях ведения пациентов с повышенной тревожностью и СРК смотрите в видеолекции экспертов.