Дискуссионный клуб «Как грамотная борьба с запорами может уберечь от операции?»

Геморроидальная болезнь: хирургическая операция или консервативная терапия?

Факторы риска возникновения геморроидальной болезни:

• генетика
• анатомические особенности
• питание
• характер работы,
• климат,
• физиологические особенности,
• старение,
• гормональные изменения,
• питание,
• инфекции,
• беременность,
• спорт,
• хронический кашель,
• натуживание,
• рвота,
• тесная одежда,
• запоры.

Большинство этих факторов риска опциональны, а питание и натуживание модифицируемы: можно изменить и питание, и походы в туалет, дефекацию, у пациентов.

Чаще всего геморрой проявляется следующими симптомами:

• кровь – 59%,
• боль – 9%,
• зуд – 10%,
• отек – 15%,
• появление шишки – 30%.

В хирургии геморроя существует представление, что оперировать нужно одного из 10-11 человек. Наличие геморроидальных узлов не является показанием к операции. 

Исследования, направленные на исправление качества стула и избавление пациентов от запоров, приходят к тому, что частота кровотечения уменьшилась в три раза, и 60% пациентов довольны результатом и не собираются оперироваться.

Неустойчивый стул

Для проктологов неустойчивый стул иногда является более сложной ситуацией для возникновения проблем в анальном канале: обострения геморроя и возникновения трещин. 

Важно! Это самая опасная группа пациентов

Если у пациента, например, встречается синдром раздраженного кишечника, у него чередование запоров и жидкого стула, такого пациента нельзя оперировать.

Заживление ран у таких пациентов будет идти крайне сложно, поскольку стул останется нелеченым, а будет только прооперирован анальный канал.

Неустойчивый стул продолжит оказывать свое негативное воздействие на анальный канал, и, соответственно, проктологические жалобы будут сохраняться. 

Что надо знать для выбора лечения ГБ?

Геморрой рано или поздно вылечится самостоятельно практически у всех пациентов, но основой его самостоятельного разрешения будет как раз качество стула. Для выбора лечения нужно знать, что:

• это именно геморрой,
• это не приводит к смерти,
• это не приводит к раку,
• улучшение наступит самостоятельно в 99% случаев,
• это влияет только на качество жизни и работоспособности.

Пациентам нужно объяснять, что для того, чтобы не допустить обострений и прогрессирования заболевания, надо нормализовать свой образ жизни, избавиться от запоров. Одним из пунктов является правильный процесс дефекации. 

Для многих пациентов это является открытием, поскольку они так или иначе борются с запорами, но обструктивный компонент остается.

Когда пациент узнает, что для опорожнения кишки нужно применять такую конкретную позу, как на данной картинке, у него все встает на свои места: опорожнение становится нормальным, проблемы с анальным каналом минимизируются. Также надо рассказать о правиле TONE.

На фоне нормальной консистенции стула пациент избавляется от проявления геморроя только на фоне консервативного лечения, которое включает в себя:

• коррекцию диеты,
• слабительные,
• флеботоники,
• топические средства,
• системные анальгетики.

То есть пациентам нужно нормализовать стул, скорректировать диету, тогда в комбинации с топическими средствами врач может избавить пациента от проявления геморроя.

На слайде представлен клинический пример: выраженный геморрой, который проявлялся у пациента кровотечениями, на фоне консервативной терапии, направленной на нормализацию стула, прошел. 

Лечение препаратом РелиБаланс и свечами «Релиф» привело к тому, что пациент полностью избавился от проявлений: узлы ушли, минимизировались клинические проявления заболевания.

Анальная трещина

У женщин встречается 90% на задней стенке, 10% на передней стенке (послеродовая трещина).

У мужчин 99% на задней стенке, 1% на передней стенке. Может быть дистальнее зубчатой линии и на зубчатой линии (посередине).

Такие тяжелые дефекты врачи могут также вылечить консервативной терапией, в основе которой будет лежать нормализация стула.

Даже если пациенту показана операция, пока врач не добьется нормального стула, оперировать этого пациента нельзя: если у него сохранятся запоры, неустойчивый стул или СРК в послеоперационном периоде, то проблемы только увеличатся.

Оперировать надо крайне небольшую часть тщательно отобранных пациентов, у которых консервативная терапия запора оказывается неэффективной. 

Речь уже не идет о проктологических проявлениях, это другая, уже более обширная, серьезная и распространенная проблема, связанная со всей брюшной полостью: у пациентов имеется медленно-транзитный запор или синдром обструктивной дефекации. 

Рентгеноконтрастная метка у пациента с медленно-транзитным запором через 72 часа после ее приема у пациента не опорожняется. 

Есть мнение, что если у пациента медленно-транзитный запор, то его нужно оперировать, выполнять ему колэктомии. Но без активного и длительного участия гастроэнтеролога хирург не имеет права оперировать этих пациентов. 

Только в результате длительного, упорного, безрезультатного лечения этой группы пациентов можно говорить о том, что им показано хирургическое лечение.

В каких случаях важно провести операцию, как выстроить коммуникацию между пациентом, гастроэнтерологом и проктологом, как различить медленно-транзитный и проктогенный запор, какова коморбидность при запорах, вы узнаете из видеолекции экспертов АО Ильинская больница и МНОЦ МГУ.