Запоры у детей школьного возраста. Кто виноват и что делать?

Об эпидемиологии и физиологии запора рассказал профессор кафедры гастроэнтерологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Запор: общая информация

В базовые документы по запорам входят в том числе международные согласительные документы, которым уже 10 лет.

Запор ‒ это редкое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение кишечника каловыми массами различной плотности диаметра, наблюдаемое дольше, чем две недели.

Важно! Острым считается запор, который у ребенка до трех месяцев от момента начала, хроническим — более трех месяцев от момента начала этой патологии.

Острый запор обычно не выносится из медицинской документации, редко встречается в амбулаторных или стационарных заключениях гастроэнтерологов. Хронический запор в документации встречается довольно часто.

Эпидемиология запоров

Страдают запорами:

• от 30 до 50% трудоспособного населения из развитых стран; 
• от 5 до 20% детей в общей популяции.

Запоры как основная жалоба встречаются:

• у 3-5% амбулаторных пациентов на приеме у педиатра,
• у 20-25% амбулаторных пациентов на приеме у педиатра-гастроэнтеролога.

Энкопрез, то есть недержание кала, у детей, страдающих запорами, встречается в следующем соотношении:

• девочки – 35%,
• мальчики – до 55%.

По данным Европейской и Североамериканской ассоциации детских гастроэнтерологов, нутрициологов и гепатологов, частота запоров составляет:

• у детей первых лет жизни ‒ 12%,
• у подростков ‒ до 30%.

Систематический обзор от 2008 года, основанный на 21 эпидемиологическом исследовании, показал частоту запоров:

• в странах Европы у 17% детей,
• в странах Океании у 15% детей.

В 2009 году в Центральном, Северном, Южном, Сибирском и Уральском федеральных округах РФ проведено серьезное популяционное исследование, в котором приняли участие более 2000 детей в возрасте от месяца до 18 лет. Запоры были выявлены:

• примерно у каждого второго ребенка в старшем возрасте,
• у каждого третьего ребенка в раннем возрасте.

Физиология запора

Важно понимать, какая часть кишечника или вся кишка включается в процесс скопления каловых масс и нарушения выведения. Если проблема касается только прямой кишки или перехода из сигмовидной кишки в прямую, то это ректосигмоидный вариант. 

Если включается вся ободочная кишка, то это проблема колопроктологическая. Это важно с точки зрения того, как дальше будут протекать запоры у детей, каков прогноз и ответ на лечение.

Иногда ободочная кишка провисает до малого таза, что отчетливо можно увидеть при контрастной рентгеноскопии или рентгенографии. Это трактуется как синдром Пайра. 

Провисание сопровождается серьезными болями в животе, потому что печеночно-селезеночный угол становится очень острым, нарушается акт дефекации.

Также может встречаться долихосигма, когда в сигмовидной кишке возникает дополнительная петля.  Раньше это считалось пороком развития, сейчас точка зрения изменилась, это больше не оперируется.

Если у ребенка есть долихосигма, вероятность появления запоров очень высокая.

Аспекты нормальной физиологии

В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке. 

Нормальный процесс дефекации начинается с позыва со стороны прямой кишки, процесса, который запускает рефлекторное расслабление сокращенного внутреннего анального сфинктера, и воспринимается человеком, который реагирует на это произвольным расслаблением наружного анального сфинктера.

При нормальном механизме дефекации наружный анальный сфинктер и пуборектальные мышцы работают таким образом, чтобы угол, образованный анальным каналом и прямой кишкой, расправлялся, образуя прямой проход для прохождения стула.

Натуживание путем напряжения мышц брюшного пресса и сокращений прямой кишки помогает эвакуировать каловые массы из организма.

В норме чувствительный эпителий аноректальной зоны при помощи процесса так называемой анальной дифференцировки дает индивидууму понять, каковы физические свойства содержимого – твердая субстанция, жидкость, газ или совокупность перечисленного.

Толстая кишка накапливает и высушивает жидкие массы, поступающие из тонкого кишечника.

Употребление пищи является основным стимулом для поступательных сокращений толстого кишечника за счет гастроколитического рефлекса: когда человек начинает принимать пищу, срабатывает рефлекс из желудка, например, на слепую кишку или из двенадцатиперстной кишки в левую часть толстой кишки. 

Этот рефлекс опосредован, вероятно, нейропептидами нервной сети кишечника и висцеральными нервными синапсами.

Довольно часто родители предъявляют такие жалобы: ребенок поел и побежал в туалет, то есть у него тут же формируется позыв на дефекацию. 

 Это возникает, потому что пища довольно быстро может проваливаться через привратник, который может зиять, но выявить это можно только при эндоскопии о зиянии привратника. 

В такой ситуации рефлекс возникает очень быстро, после каждого приема пищи у ребенка возникает позыв на дефекацию. Ситуация тоже является неприятной. Необходимо подключать препараты-прокинетики, которые нормализуют моторику гастродуоденальной зоны.

У здоровых людей позыв возникает регулярно утром под ортостатическим влиянием, после вставания с постели, или вскоре после завтрака под влиянием гастродуоденоцекального рефлекса.

Акт дефекации контролируется центральной нервной системой, и здоровый человек может подавить позыв.

Важно! Дети умеют это делать с 1,5-2-х лет. Если ребенка что-то напугало, было страшно, больно, кто-то в этот момент показал ребенку язык во время акта дефекации, то процесс может сбиться на очень долгое время, в дальнейшем его будет очень трудно восстанавливать.

В среднем в толстую кишку поступает до полутора литров жидкости. С калом выводится 200−400 мл. Толстая кишка способна всасывать до 6 литров воды в сутки (вместе с натрием).

Количество воды в кале зависит от осмотического действия остатков пищи, увеличивается при потреблении пищевых волокон. Пищевые волокна играют очень существенную роль в коррекции и нарушении запором.

Нормативы частоты дефекации у детей раннего возраста

Существует миф, согласно которому ребенок, находящийся на грудном вскармливании, может сходить там раз в 7-10 дней, и если его ничего не беспокоит, дескать, его нужно оставить в покое. На самом деле это очень устаревшая точка зрения. 

На слайде представлена таблица, которая представляет собой необходимые нормативы.

Нижняя граница диапазона — это пять раз. То есть ребенок должен ходить минимум раз в три дня. Младенцы могут ходить 5−6 раз в день после каждого приема пищи. Потом количество постепенно сокращается. 

На искусственном вскармливании диапазон несколько сужается, частота дефекации в среднем 2−2,5.  Дети более старшего возраста ходят 1−2 раза в течение суток.

Более подробно о запорах и их лечении у детей школьного возраста вы узнаете из видеолекции врача-педиатра, гастроэнтеролога-эндоскописта,  эксперта Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.