Манометрия и pH-импедансометрия пищевода. Когда, кому, зачем?

О том, что такое манометрия, какие показания для ее применения и какие заболевания можно выявить используя данный метод рассказал д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор кафедры гастроэнтерологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Что такое манометрия? Показания к применению

Манометрия пищевода проводится, в среднем, около 10 минут, в зависимости от цели исследования.

Исследование начинается с введения зонда через нос. Кончик зонда обычно смазывается гелем с лидокаином.

Пациент запрокидывает голову назад и через ноздрю делает вдох.

Основными показаниями для того, чтобы проводить манометрию, являются жалобы на дисфагию. Для того, чтобы разобраться в ее причинах, требуется проведение исследования, которое позволит оценить, как работает пищевод.

При этом все нарушения могут классифицироваться на

• связанные с нарушением оттока по пищеводно-желудочному переходу.
• связанные с пропульсивной активностью самой мускулатуры грудного отдела пищевода.

В комплексе это позволяет получить картину, формирующую определенный паттерн, комплекс нарушений, которые могут быть у пациента и лежать в основе тех или иных заболеваний.

На манометрию направляют тех пациентов с дисфагией, у которых, проведя общедоступные методики: гастроскопию, рентгеноскопию пищевода с барием, не нашли причины для дисфагии. Например, нет опухоли, которая перекрывает просвет, а пациент все равно скажет, что не может глотать.

Такие пациенты годами часто наблюдаются у психотерапевтов, им назначают антидепрессанты, потому что они жалуются, что им сложно глотать, нужно запивать еду водой.

А эндоскописты заходят в пищевод и ничего особенного не видят, особенно на ранних стадиях, например, если говорить про ахолазию. В этих ситуациях манометрия, даже начиная с ранней стадии, позволяет разобраться в диагнозе и установить его своевременно.

В настоящее время считается, что рентгенологическое исследование, даже позволяющее в динамике оценить проглатывание, не дает полную информацию о размере грыжи и не всегда позволяет ее выявить.

Когда нужно проводить манометрию

• Манометрия является одним из методов, которые позволяют более точно диагностировать наличие грыжи и ее размеры.
• Перед проведением оперативных вмешательств на пищеводе.
• Диагностика гастрофагиальной рефлюксной болезни.
• Тем пациентам, которые идут на оперативные вмешательства, не связанные с пищеводом. Например, при вмешательствах, которые позволяют уменьшить вес, так называемой бариатрической хирургии.

Консенсус, который в настоящее время принят в Международной ассоциации по болезням пищевода, говорит о том, что действительно те данные, которые получают врачи при помощи этой методики, позволяют выбрать правильную операцию, уменьшить риск осложнений после проведения такого вида лечения.

Как выглядит манометрия пищевода, что мы получаем в итоге исследования?

Пациент во время исследования должен сделать 10 глотков жидкости негазированной воды комнатной температуры по 5 миллилитров, то есть это определенный стандарт.

Первое, что происходит - раскрывается верхний пищеводный сфинктер. В норме при раскрытии в нем остается какое-то небольшое остаточное давление, которое программа тоже измеряет и дает эти показатели. 

Важно! Если у пациента все нормально, сфинктер расслабляется достаточно и это сразу видно на картинке.

Метод интуитивно понятен, и те, кто знаком с контурными картами по географии, вполне могут себе представить, что там, где более высокое давление, там более насыщенный цвет смещается в сторону коричневого и красного спектра. 

Там, где давление низкое, это голубой и зеленый цвет.

Видны показатели давления внутри просвета пищевода, верхний пищеводный сфинктер, можно лоцировать нижний пищеводный сфинктер.

Одно из показаний для проведения манометрии - определение границ для того, чтобы правильно установить зонт импедансометрии.

Какие нозологии можно диагностировать с помощью манометрии

На рисунке не видно диагональной перистальтической волны, расслабления нижнего пищеводного сфинктера в глотке.

Полоса нижнего пищеводного сфинктера выглядит как ярко-желто-красная полоса -зона с повышенным давлением и это происходит в течение всего времени. Это является одним из ключевых маркеров, которые характеризуют ахалазию.

Для ахалазии есть два ключевых маркера. Первый — это нижний пищеводный сфинктер, который не расслабляется во время глотка, а второй — в грудном отделе пищевода отсутствуют перистальтические сокращения.

Типы ахалазии на манометрии

Важно! Манометрия выглядит при ахалазии не всегда одинаково.

Она может быть трех разных типов.

Первый тип — это классическая ахалазия.

Тот самый тип, с которым врачи сталкиваются чаще всего: стенки пищевода уже растянуты и сама мышечная функция, которая позволяет увеличить давление в просвете пищевода, утрачивается. 

Поэтому на рисунке видны внизу зоны высокого давления в области нижнего пищеводного сфинктера, перистальтических сокращений уже нет, т.е.  пищевод с каждым глотком просто растягивает. 

Второй тип- ахалазия с тотальным повышением интраболюсного давления. 

Пищевод в этот момент еще не так растянут и расширен, супрастоматическое расширение не принимает критических значений, и сократительная активность по-прежнему существует: пищевод пытается сокращаться, но вместо перистальтического сокращения у него происходит сокращение всем телом.

Третий тип – спастическая ахалазия. У пациента происходит элемент спазма в зоне пищевода, достаточно быстрые сокращения в один момент.

В левом краю черного прямоугольника видно одномоментное сокращение, имеются признаки преждевременности этого сокращения.

Несмотря на наличие усилий, у пациента происходит увеличение давления в грудном отделе пищевода, и это параллельно с увеличением давления в нижнем пищеводном сфинктере

Треугольный очаг красного цвета по центру отражает зону высокого давления и это происходит параллельно с некоторым укорочением пищевода. 

Т.е. пищевод мощно одномоментно сокращается и подтягивается наверх. Нижний пищеводный сфинктер тоже поднялся наверх, и если поставить метрики несколько неправильно, проследить так, как может предлагает иногда программа, то можно сделать неправильные выводы.

О том, когда еще может быть применена манометрия, при каких заболеваниях и чем она отличается от других методик, смотрите в видеолекции экспертов.