Эозинофильные поражения ЖКТ. Terra incognita

Эозинофильные заболевания органов ЖКТ – довольно малоизученная тема, подобный диагноз устанавливается крайне редко. Что такое эозинофильные заболевания ЖКТ, в чем их особенность и сложности диагностики? Какова клиническая картина и алгоритм лечения? Об этом рассказала Валерия Олеговна Кайбышева, к.м.н., врач-гастроэнтеролог. Эксперт также разобрала клинический случай. 

Что такое эозинофильные заболевания?

Это определение подходит и для эозинофильного эзофагита, гастрита, и колита.

Это группа хронических иммуно-опосредованных заболеваний, которые характеризуются патологической эозинофильной инфильтрацией стенки соответствующего отдела желудочно-кишечного тракта.

Если не говорить о пищеводе, то эозинофильные поражения могут поражать стенку желудочно-кишечного тракта не только в пределах слизистой оболочки, но и в пределах подслизистого и даже мышечного слоев, и там, где есть серозная оболочка. Описаны случаи эозинофильного асцита, то есть с поражением серозной оболочки. Это достаточно серьезные, с клинической, эндоскопической и хирургической точек зрения, заболевания.

Важно! Сложность в том, что клинические проявления эозинофильных заболеваний не специфичны и сильно зависят от пораженного отдела и от глубины поражения стенки желудочно-кишечного тракта.

В последние годы появились два очень серьезных крупных консенсусных документа.

Один из них посвящен номенклатуре, другой посвящен объединенным клиническим рекомендациям у детей с эозинофильными поражениями, потому что они у детей встречаются чаще, чем у взрослых.

На рисунке выше представлены QR-коды, по которым можно перейти и сразу получить доступ к этим документам.

Также в журнале «Доказательная гастроэнтерология» опубликована статья, посвященная собственному клиническому опыту, и всему тому, что на сегодняшний день известно.

Эозинофилы окрашиваются в красный цвет и на патоморфологических картинках видно невооруженным взглядом, в 12-перстной кишке, в собственной пластинке слизистой оболочки, то есть между железами такой эозин фильтрат и в эпителии крипт, в этих самих железах видны красные клеточки — это поражение эозинофильно-12-перстной кишки. В чём сложность? 

Если в пищеводе в многослойном плоском эпителии в норме нет эозинофилов вообще, и мы видим там всего лишь 10−15 эозинофилов, то сразу понятно, что это эозинофильный эзофагит.

При такой картине в 12-перстной кишке еще можно долго сомневаться, потому что в норме во всех отделах ниже пищевода — в желудке, в 12-перстной кишке, а особенно когда доходят до толстой кишки, там нормы содержания эозинофилов очень большие, потому что тут всего лишь один слой эпителия отделяет внешнюю среду от внутренней, и там большое количество и в норме иммунокомпетентных клеток, и в том числе и эозинофилов.

На рисунке выше представлена толстая кишка с множественной эозинофильной инфильтрацией в криптах, то есть в эпителии, и в собственной пластинке между криптами видно большое количество эозинофилов.

Выше так же представлена тоже толстая кишка, здесь прям в эпителии крип, прям абсцесс, стрелочкой показано скопление эозинофилов.

Критерии установления диагноза

Представлены нормативы для детей из консенсусного документа.

По взрослым есть только отдельные разрозненные публикации.

Слепая и восходящая ободочная кишка - более 110 эозинофилов. Патоморфолог должен быть нацеленный на результат, чтобы действительно это все посчитать, и врачи могли установить такой диагноз.

Как правильно называть эти состояния нозологии?

Выше представлен документ, который говорит как раз о номенклатуре.

Они часто комбинируются: гастрит, поражение желудка может протекать совместно с поражением пищевода, поражение желудка - с 12-перстной кишкой.

На рисунке выше видно, что эозинофильный эзофагит обособлен, он обычно протекает изолированно, без поражения других отделов. А дальше показано:

• если есть поражение желудка, то это эозинофильный гастрит,
• поражение тонкой кишки - эозинофильный энтерит,
• эозинофильный колит.

Часто можно видеть сочетанные поражения, например, эозинофильный энтерит и колит. То есть их не объединяют в одно слово, например, гастроэнтероколит, а изолированно подчеркивают поражение каждого отдела.

Этот консенсусный документ по номенклатуре говорит о том, что, если патологический процесс вовлечен на несколько областей, то указать их надо по возможности детализируя локализацию. Надо указать пораженный слой, то есть это только слизистая оболочка или вовлечение мышечного слоя и серозной оболочки. И если есть осложнения, такие как: асцит, врач видит стриктуры, перфорацию, энтеропатию с потерей белка, то все эти осложнения нужно указывать, выносить их в диагноз.

Патогенез

Здесь всё очень похоже на эзофагит: кажется, что очень сложно, но глобально примерно одинаково. Сверху видны бактериальные аллергены, все шесть групп продуктов, что и при эозинофильном эзофагите:

• молоко,
• сои,
• яйца,
• морепродукты,
• глютен
• орехи.

Важно! Это очень важно, потому что элиминационная диета используется как один из методов лечения.

При контакте с аллергенами иммунокомпетентные клетки в слизистой оболочке, это, как правило, наивный Т-лимфоцит, который в условиях генетической предрасположенности начинает дифференцироваться в сторону образования Т-хелпера второго типа (клетка TH2), которая начинает продуцировать большое количество тех самых цитокинов, интерлейкин-4, 5, 13. И уже эти цитокины оказывают огромный спектр эффектов:

• увеличение продолжительности жизни эозинофилов,
• они выходят в периферическое кровеносное русло из костного мозга,
• инфильтрируют слизистую оболочку пищеварительного тракта различных его отделов.

Сюда же вовлекаются тучные клетки, активируются базофилы, миофибробласт, начинается синтез коллагеновых и эластиновых волокон. Глобально патогенез очень похож на эозинофильный эзофагит, и лечение тоже.

Более подробно о клинических проявлениях, алгоритме диагностики и лечении заболеваний смотрите в видеолекции эксперта.