Диагностика и лечение инородных тел ЖКТ у детей: основные положения клинических рекомендаций

Об опасности инородных тел в ЖКТ, их видах, алгоритме диагностики, лечения, а также о клинических случаях рассказала Анастасия Юрьевна Харитонова, к.м.н., врач-эндоскопист, детский хирург, зав. отделением, старший научный сотрудник ГБУЗ «НИИ НДХИТ - Клиника Доктора Рошаля».

Статистика

Пик заболеваемости инородных тел приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет. По данным Росстата в 2018 году последствий инородных тел, которые попали в ребенка естественным путем, было около 40 тысяч. В США в год насчитывают около 100 тысяч инородных тел и около 80% пациентов составляют дети.

Около 97% детей специально глотают инородные тела, изучая окружающий мир и пробуя различные предметы на вкус, 3% - это случайное проглатывание. 

Важно! Более 80% инородных тел проходит желудочно-кишечный тракт естественным путем и не требует абсолютно никаких вмешательств

Наиболее распространенные у детей это монеты.

Классификация инородных тел

На рисунке выше представлены различные классификации инородных тел. Важно знать, что в большинстве случаев инородные тела останавливаются в пищеводе, причем в области верхнего пищеводного сфинктера.

Инородные тела подразделяют по патологическому воздействию:

• инертные,
• химически активные,
• физически активные,
• механически активные,
• с комбинированным воздействием.

Осложнения

Инородные тела вызывают осложнения, такие как:

• эрозионно-язвенные дефекты,
• формирование стенозов,
• кровотечения,
• перфорации
• перитониты,
• аорто-эзофагеальные фистулы,
• кишечная непроходимость.

Алгоритм действия

Российские клинические рекомендации, которые были опубликованы в 2024 году, и критерии ESPGHAN говорят, что мы должны при минимальном, даже малейшем подозрении на инородное тело обратиться с ребенком в отделение неотложной помощи для того, чтобы ему поставили этот диагноз или его исключили.

Необходимо собрать анамнез. В идеале подразумевается мультидисциплинарный подход в диагностике инородных тел - осмотр отоларинголога, хирурга, эндоскописта.

Далее у маленьких пациентов берут различные клинико-лабораторные анализы, и проводят специальные и дополнительные методы:

• рентгенография,
• ларингоскопия,
• гастроскопия,
• при необходимости компьютерная томография и др.

Надо помнить, что у детей до 50% инородных тел не имеют абсолютно никакой клинической картины, то есть клиническая картина зависит от формы, величины, давности и уровня нахождения предмета, от возраста пациента, психического состояния и, конечно, от наличия или отсутствия осложнений.

Рентгенография

Первый метод при подозрении на инородное тело- рентгенография.

Важно! Это первичный метод, как только ребенок переступил порог лечебного учреждения.

Она может ответить на достаточно большое количество вопросов, есть ли инородное тело или его нет. Надо понимать, что рентгенография не информативна, если рентген не контрастный на инородное тело.

Также можно определиться, что это за инородное тело. Как определить плоская ли это батарейка или монетка? Батарейка имеет специфический ободок, и уже рентгенологи говорят, что, да, батарейка, и ее нужно в экстренном порядке удалить.

По рентгену можно определиться с локализацией: пищевод, желудок, тонкая кишка.

Обязательно нужно выполнять рентгенологические следы в прямой и боковой проекции.

С помощью рентгенологических методов можно оценить динамику пассажа инородного тела по желудочно-кишечному тракту, а также наличие осложнения. 

Что же делать, когда дети проглатывают инородные тела?

Тактика будет зависеть от того, какое это инородное тело.

Если речь идет об инертных инородных телах (монеты, стеклянные шарики, палочки от чупа-чупса), то здесь тактика зависит от того, где находится инородное тело.

Если оно находится в пищеводе, то необходимо раннее выполнение эндоскопического исследования.

Если развивается клиническая картина, то в идеале нужно выполнить сразу эндоскопию до двух часов после поступления пациента.

Если народное тело находится в желудке, например, монета, то мы понимаем, что она в 80% случаев может выйти, ребенка отпускаем на трое суток домой.

Если она не вышла, пациенты возвращаются в клинику, им выполняют рентгенологическое исследование, и, если действительно монета находится в желудке, то тогда ребенку дают наркоз и извлекают это инородное тело.

Клинические рекомендации говорят о том, что в принципе возможна выжидательная тактика до четырех недель при инертных инородных телах, но по опыту эксперта, если в течение трое суток она не вышла из желудка, то дальше она не выйдет.

Клинический случай

Не все инертные инородные тела могут попасть через естественные пути. Вот как, например, болт был повреждающим агентом у девочки 15 лет, которая получила минно-взрывную травму в результате террористического акта. Этот болт повредил у ребёнка плевральную полость, диафрагму, тощую кишку, разорвал левую почку и остановился около брюшной части аорты.

Когда девочка поступила к врачам, ей определили следующую лечебную тактику:

• эндоскопически выполнили ревизию раневого канала,
• эндоскопически через раневой канал зашли и извлекли это инородное тело,
• выполнили энтероскопию и завели зонд для того, чтобы ребенок мог питаться.
• лечебное мероприятие закончили наложением вакуумной системы под эндоскопическим контролем.

Результаты лечения

На 35-е сутки видны достаточно активные и выраженные эпителизации дефекта. На 52-е сутки - небольшие эрозийные дефекты, нарушение ворсинчатого слоя. На 86-е сутки - практически полное восстановление стенки кишки без развития стенозов и сужения.

Тактика при механически активных инородных телах

Если говорить о механически активных инородных телах, то клинические рекомендации говорят о том, что их нужно удалять в экстренном порядке - менее двух часов после поступления пациента в стационар, если он находится в пищеводе, желудке или в 12-перстной кишке, т.е., если эндоскопист может сразу достать это инородное тело.

Если оно располагается в более глубоких дистальных отделах кишечника, то тогда ребенка должны положить в стационар и выполнять рентгенологические исследования раз в сутки для того, чтобы оценивать динамику пассажа этого инородного тела по кишечнику.

Более подробно о видах инородных тел и тактиках лечения, а также разбор клинического случая, смотрите в видеолекции эксперта.