Тиннитус: алгоритм взаимодействия невролога и оториноларинголога

Алгоритмы диагностики и терапии тиннитуса, или шума в ушах, механизмы возникновения патологии и пути решения проблемы разобрали эксперты сети клиник доказательной медицины DocDeti и DocMed к.м.н. Екатерина Андреевна Довлатова и к.м.н. Анастасия Сергеевна Носко. Они проанализировали клинические случаи и привели примеры использования ототоксических препаратов в практике.

Тиннитус — это своеобразное, постоянное, непроизвольное, субъективное, фантомное восприятие внутренних, генерируемых нечётких невербальных шумов и тонов.

Для решения этой проблемы вместе работают невролог и отоларинголог.

Актуальность проблемы

Частота заболевания, которая действительно требует врачебной помощи, составляет около 3,5%. Данные Германии говорят о том, что около 25% населения сталкивались хотя бы однажды с этим ощущением.

Данные США говорят, что у 10−20% пациентов это состояние вызывает серьезное нарушение качества жизни.

Механизм возникновения

Существует несколько моделей возникновения различных реакций и ощущений у человека в зависимости от полученных стимулов. Раньше считалось, что мозг получает какую-то информацию извне, перерабатывает ее и, соответственно, формирует ответные реакции.

Также параллельно существовала и другая теория, которая на данный момент считается более актуальной.

Дело в том, что мозг все время стремится к определенному статусу кво и состоянию, когда внешний стимул будет для него более знакомым и предсказуемым.

И основываясь на своем предыдущем опыте, первоначально мозг как бы этот стимул генерирует, и затем его активность видоизменяется в зависимости от того, какую информацию на самом деле мозг получил из окружающей среды, и, соответственно, уже формируется определенная реакция.

Фантомные ощущения очень характерны именно для слухового анализатора, а также для соматосенсорного.

На схеме выше голубым цветом показано, что ряд зон таламуса, такие как: амигдала, инсула участвуют и в формировании восприятия звука  и в формировании соматосенсорных реакций. С этим связан тот факт, что подобные ощущения возникают именно в данных сферах неврологической активности.

На данный момент наиболее активно рассматриваемая теория, что количество энергии в мозге— это своеобразный статус-кво. И когда происходит деафферентация, т.е. мы перестаем получать какую-то информацию, например, перестаем слышать или слуховой анализатор начинает работать хуже, то система, которая отвечает за предощущение, за искусственно генерируемое ощущение, начинает в этом случае работать гораздо активнее.

Существует информация о том, что начинает формироваться определенная таламокортикальная аритмия, то есть в отсутствие афферентного сигнала изменяется активность таламуса, в связи с чем в определенных топографических областях возникает стойкая активация, которая является причиной сенсорной деафферентации.

Таким образом, если нет стимула, например, нет слухового восприятия, то изменяется активность таламуса, которая начинает, приобретать стойкий характер.

Стресс – стимул тиннитуса

На фоне стресса очень снижается определённость информации, которая начинает со временем поступать в мозг, то есть мозг находится в более неопределённом состоянии.

Для того, чтобы по закону сохранения этой энергии вернуть мозг к более стабильному предсказуемому состоянию, начинает формироваться фантомное ощущение- это может быть фантомная боль, а в нашем случае, это будет фантомное ощущение звука.

Таким образом, на фоне стресса пытаясь вернуть себя к определенному энергетическому статусу мозг начинает генерировать фантомный звук.

Важно! Вывод: Фантомные восприятия, тиннитус, хронический шум в ушах — это работа нашего мозга.

Причины тиннитуса

Когда мы используем термин «тиннитус», мы имеем в виду именно субъективный ушной шум, то есть слуховое ощущение в отсутствии какого-то настоящего звукового сигнала.

Но когда речь идет о дифференциальной диагностике, очень важно знать, что есть еще такое понятие, как объективный шум.

Этот шум связан с тем, что есть реальный источник - это тот шум, который иногда можно даже выслушать у пациента, например, при помощи аскультации.

• Самая частая причина шума - патология уха, причем это может быть не только стойкая тугоухость, а даже что-то банальное, вроде серной пробки. На всем протяжении уха и слухового анализатора какая-то поломка может дать ощущение шума.
• Ототоксическое воздействие, травма, инфекция тоже в большей части вследствие воздействия на внутреннее ухо и к снижению слуха приводит к появлению шума. Бывает, что шум появляется, а снижение слуха не выявляется, такое тоже возможно.
• Патологии центральной нервной системы. Чаще всего врачи говорят о невриноме вестибуло-кохлеарного нерва, но есть и другие новообразования, рассеянный склероз, острые нарушения мозгового кровообращения. Все эти заболевания могут сопровождаться появлением шума в ухе. Как правило, в одном, но бывает по-разному.
• Стресс и тревожные расстройства.
• Общие соматические, эндокринные, сосудистые заболевания чаще всего за счет локального влияния на улитку и повреждений могут приводить к появлению снижения слуха и шума в ушах.

Объективный шум:

• сосудистые причины, когда сосудик пульсирует и ухо слышит эту пульсацию,
• мышечно-суставные причины, патология височно-нижнечелюстной области
• нейромышечные, например, миоклонус, непроизвольное сокращение мышц среднего уха, зияние слуховой трубы, отоакустическая эмиссия- это колебания наружных волосковых клеток внутреннего уха. Описаны случаи, когда человек слышит свою отоакустическую эмиссию.

Важно! Самая частая причина шума в ушах — это повреждение улитки.

Но он только запускает механизм повреждения улитки, а дальше этот шум закрепляется на уровне центральных слуховых зон.

Есть даже случаи, когда у пациента с острой сенсоневральной тугоухостью слух возвращается к норме, а шум остается навсегда.

Диагностика

Во-первых, нужно очень подробно выяснить, что это за шум:

• Пульсирующий/ Щелчки/ Монотонный
• Частота пульса

Потому что для проблем звукопроведения или болезни Меньера больше характерен низкочастотный шум, а для повреждения улитки, высокочастотной сенсоневральной тугоухости чаще характерен высокочастотный шум.

Когда он появился – это что-то острое или это хроническая история. Беспокоит в одном ухе или с двух сторон.

Важно, есть ли какие-то факторы, которые могут усиливать этот шум или ослаблять его. У некоторых пациентов есть зависимость от положения головы — это сосудистый шум, как правило. Все это нужно выяснить. И в плане сохранности качества жизни пациента важно выяснить, насколько этот шум ему мешает.

Кто-то уже к нему привык, а кто-то не может спать, жить и сохранять свою нормальную повседневную активность.

Далее - изучаем анамнез пациента.

Возможно наличие:

• ототоксическое воздействие,
• препаратов,
• травмы,
• перенесенная инфекция, например, отит
• хронические заболевания,
• в плане тревоги, депрессии, есть много опросников, которые можно предложить пациенту заполнить или направить к специалисту.

Следующий шаг — осмотр.

Начинать нужно со стандартной отоскопии, обязательно посмотреть, всё может банально разрешиться, но может быть все в норме, тогда нужно искать дальше.

При необходимости заглянуть в глотку, особенно это актуально, если есть подозрения на миоклонус, то есть непроизвольное сокращение мышц. Иногда миоклонус мышц среднего уха сопровождается миоклонусом мышц глотки, это очень важно выявить, тогда нужно будет делать нейровизуализацию, смотреть, с чем это может быть связано.

Кроме того, может понадобиться эндоскопическое исследование, чтобы посмотреть область устья слуховой трубы - может быть проблема именно на уровне слуховой трубы у пациента.

Можно провести пальпацию:

• височно-нижночелюстной области,
• сустава,
• жевательных и височных мышц
• сонного треугольника при прижатии его. Это очень актуально, когда нужно различить сосудистый шум венозного или артериального генеза: венозный шум должен стихнуть при нажатии, а с артериальным - ничего ничего не изменится.

Более подробно о диагностике, дополнительных исследованиях и лечения патологии смотрите в видеолекции экспертов.