Мозг – орган-мишень для артериальной гипертензии: особенности ведения пожилого пациента

О том, какие проблемы сулить артериальная гипертензия организму и прежде всего мозгу, как оценивать когнитивные нарушения, о важности своевременной диагностики и лечения гипертонии рассказала Котовская Юлия Викторовна, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Российского геронтологического научно-клинического центра Пироговского университета. Эксперт уделила особое внимание медикаментозной терапии патологии. 

Проблемы АГ

Когда речь идет о гипертонии и головном мозге, имеют в виду две больших проблемы.

Первая проблема — это профилактика инсульта. Ключевое значение в этом отношении имеет именно достижение стабильного контроля артериального давления. И нередко заболеваемость инсультом часто рассматривают как некий суррогатный показатель контроля артериального давления в популяции и, в принципе, распространенности артериальной гипертонии.

Потому что уже давно гипертония не считается фактором риска только геморрагического инсульта. Она ассоциирована и с ишемическим инсультом. Связи многочисленны, прямые и непрямые, также играет роль и то, что гипертония является фактором риска развития фибрилляции предсердий. 

Вторая группа проблем, которая сегодня всё больше и больше привлекает внимание врачей - когнитивные нарушения.

Если говорить о взаимосвязи инсульта когнитивных нарушений, то эта также существует: считается, что риск развития когнитивных нарушений сильно зависит от объема инсульта, от его локализации, но тем не менее глобальные данные свидетельствуют о том, что после перенесенного инсульта риск развития деменции возрастает как минимум двукратно.

Когнитивные нарушения, деменция — это оборотная сторона успехов в увеличении продолжительности жизни.

Японские коллеги всегда говорят, что нужно быть готовым, что как только увеличится продолжительность жизни, то перед нами в полный рост встанет проблема когнитивных нарушений.

Поэтому так важно к этому готовиться и понимать, как осуществлять профилактику когнитивных нарушений, что делать, чтобы сохранить когнитивное здоровье.

Важно! Увеличение пожилых пациентов неизбежно будет сопровождаться и увеличением пациентов с когнитивными нарушениями, с деменцией, а это бремя для общества, для семьи, которое трудно переоценить или недооценить.

Кто должен оценивать когнитивные функции?

Основной врач, с которым сталкивается пациент с артериальной гипертонией — это врач-терапевт. Поэтому возникает совершенно справедливый вопрос: когда, как, и самое главное, кто должен оценивать когнитивные функции и должен ли это делать врач-терапевт?

То, что оценка когнитивных функций уже выходит за группы специалистов: врачей-неврологов, психиатров, гериатров, и действительно становится частью рутинной практики врача-терапевта, говорят уже давно.

Тем не менее только последние пять лет очень чётко сформировалось направление о том, что оценивать когнитивные функции должен не только специалист, это должно стать рутинной практикой любого врача, который лечит пациента пожилого возраста. 

Клинические рекомендации

В 2021 году документ так и назывался «Рутинная оценка когнитивных функций у пациентов пожилого возраста с гипертонией в первичном звене здравоохранения —как принимать решения».

Это консолидированное мнение Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества гериатрической медицины.

Эксперты подчеркивают, что деменция — это неизлечимое, но во многом предотвратимое состояние, при этом когнитивное снижение может быть замедлено.

Важно! Когда развивается деменция, мы можем только отсрочить развитие зависимости от посторонней помощи — полную зависимость.

Но на стадии когнитивного снижения ещё можно вмешаться.

Нет оснований для ограничения применения коротких скрининговых тестов только специалистами по когнитивным нарушениям.

В обновленных рекомендациях по артериальной гипертонии есть новые разделы, которые касаются влияния гипертонии на когнитивные функции. В качестве инструмента скрининга поражения органов-мишеней, связанных с артериальной гипертонией, появляется оценка когнитивных функций с рекомендацией выполнения теста краткой шкалы оценки психического статуса, или ММSЕ, и монреальской шкалы оценки когнитивных функций, МoCA.

Впервые так чётко звучит в европейском документе рекомендация применения когнитивных тестов у пациентов с артериальной гипертонией пожилого возраста.

Появившиеся в 2024 году обновлённые рекомендации по артериальной гипертонии российского кардиологического общества также включают эту позицию. Стоит обратить внимание, что оценка неврологического статуса и когнитивных функций у пациентов с артериальной гипертонией идет наряду с другими физическими методами исследования.

Кроме того, у пациентов пожилого возраста рекомендуется оценка когнитивных функций с использованием теста ММСЕ или краткой шкалы оценки психического статуса.

Также есть клинические рекомендации старческой астении, которые применяются ко всем пациентам 60 лет и старше пожилого возраста, независимо от нозологии, т.е. скрининг старческой астении выполняется в том числе и при проведении диспансеризации или профилактических медицинских осмотров с использованием короткой анкеты. 

Это может делать врач-терапевт на приеме или фельдшер акушерского пункта, рекомендуют использовать шкалу «возраст- не помеха», которая также содержит вопрос, касающийся когнитивных функций пожилого человека.

Таким образом оценка когнитивных функций становится неотъемлемой частью клинической практики. 

Безусловно, по одному вопросу в скрининговом опроснике «возраст -не помеха», нельзя оценить и сделать заключение о наличии когнитивных функций, нельзя это сделать полностью и во время диспансеризации. 

Тест Мини-Ког

Однако рекомендуют дополнить, особенно при положительном ответе на этот вопрос, коротким тестом Мини-Ког.

Когда в середине 80-х годов появился тест Мини-Ког, он предлагался в качестве обязательного теста для оценки функционирования у пожилых людей, наряду с уровнем давления, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания.

Выполнение этого теста достаточно простое, оно не занимает много времени и вполне по силу и врачу-терапевту в условиях его очень жесткого графика приема.

Нужно пациенту назвать три слова и попросить его их запомнить. Слова должны быть несвязанными между собой, например, ключ, шар, лимон. Убедиться, что пациент их может воспроизвести, а затем попросить нарисовать циферблат часов и указать произвольное время.

После этого отвлекающего маневра или уже перед завершением визита попросить пациента воспроизвести те три слова, которые просили его запомнить перед тестом рисования часов. Этот простой тест скажет очень многое о состоянии когнитивных функций.

Мы даем по баллу за каждое воспроизведенное слово. То есть может быть 3 балла. Далее оцениваем, как нарисованы часы: правильно ли расположены цифры, правильно ли стрелки указывают время. Если все правильно, мы оцениваем результат в 2 балла. То есть максимум 5 баллов, которые может набрать пациент при выполнении теста.

Если пациент набирает 3 балла и менее, необходимо направить его к врачу-специалисту для проведения нейрокогнитивного тестирования.

Более подробно о влиянии гипертонии на мозг, углеводный обмен, а также о контроле артериального давления и лечении гипертонии смотрите в видеолекции эксперта.