Экстрапирамидные нарушения в клинических примерах. Тремор как многоликий симптом

Тремор — один из самых частых симптомов, который встречается в неврологии. Наиболее распространенные варианты тремора в рамках клинических ситуаций, классические заблуждения, сложности диагностики и алгоритмы лечения обсудили Елена Анатольевна Катунина,  д.м.н., профессор, руководитель отдела нейродегенеративных заболеваний ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России, и Наталия Владимировна Титова, к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ИНН ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Что такое тремор?

С одной стороны, он очевидный, он заметен для пациента, его родственников, когда пациент приходит на прием, но с другой стороны, с этим симптомом может быть связан большой спектр нозологических форм, и неврологических и соматических заболеваний, и этот симптом порой требует большого клинического обследования.

Тремор представляет собой ритмичные колебательные движения в мышцах агонистов и антагонистов, нерегулярные, синхронные сокращения реципрокно иннервируемых мышц.

Важно! Нет какого-то единственного генератора тремора

Тремор может быть связан с различными структурами головного мозга:

• ствол,
• подкорковые ядра,
• таламус,
• мозжечок,
• кора головного мозга.

Между этими образованиями имеется большое количество горизонтальных и вертикальных связей.

Патогенез тремора

В механизмах тремора можно выделить два основных контура, которые конвергируют на двигательные зоны коры. Именно от двигательных зон коры распространяется тремор на альфа-гамма мотонейроны спинного мозга что приводит к этим сокращениям мышц агонистов и антагонистов.

Выделяют два контура:

• Связанный с подкорковыми ганглиями, идущий через таламус к двигательным зонам коры. И если говорить о болезни Паркинсона, то внутренний сегмент бледного шара является как раз тем пейсмейкером, который запускает тремор.
• Связанный с мозжечком. Мозжечково-таламо кортикальные проекции влияют на развитие тремора.

Эти два контура взаимно дополняют друг друга. При болезни Паркинсона считается, что контур, связанный с мозжечком, определяет выраженность амплитуды и рассматривается так называемая диммерная модель тремора - переключателя, дополняющего активность первого контура.

Ведущая роль в развитии тремора - у коры. Известно, что тремор значимо усиливается при волнении, а когда пациент находится в спокойном состоянии амплитуда тремора может быть минимальной.

О том, что эти структуры участвуют в механизмах тремора, известно и по экспериментальным работам, и по результатам нейрохирургических вмешательств.

Таламус, внутренний сегмент бледного шара, субталамическое ядро, стереотоксические операции, термические абляции или другие виды воздействия на эти структуры могут видоизменять тремор.

Классификация тремора

Тремор классифицируется на две основные группы.

Тремор в покое, когда конечности находятся на какой-то опоре и нет никакого действия.

Тремор действия. Эта группа подразделяется на:

• постуральный, то есть тремор удержания рук,
• изометрический тремор удержания чего-либо, какого-либо предмета,
• кинетический, который возникает при движении,
• интенсионный при достижении конечной цели,
• тремор специфического действия, например, тремор письма,
• тремор бьющихся крыльев, проксимальный, тремор, имеющий свои характеристики.

Тремор разделяют и по его локализации:

• фокальный, например, затрагивает только одну конечность, руку или тремор головы.
• сегментарный, вовлекающий смежные части тела, руки, голова.
• гемитремор, когда вовлекает несколько областей тела с одной стороны,
• генерализованный - разные части туловища могут вовлечены быть в тремор.

Тремор делится еще и на физиологический и патологический.

Физиологический тремор есть у каждого человека.

Простой физиологический тремор представляет собой низкоамплитудное постуральное дрожание, тремор вытянутых рук. Его можно визуализировать, если положить на руки лист бумаги, и тогда он будет виден.

При определенных ситуациях этот тремор может усиливаться: стрессовая ситуация, тревожные расстройства, гипогликемия. Он может усиливаться под действием целого ряда препаратов и соматических ситуаций.

Важно! Ксантины, опиоиды, нейролептики могут усиливать тремор. Это очень важный момент сбора анамнеза.

Длительный прием препаратов в индивидуальной дозе может способствовать развитию побочного эффекта в виде тремора.

Этиология

• Нейродегенеративная природа,
• Воспалительные и сосудистые заболевания,
• Объемное поражение головного мозга,
• Черепно-мозговая травма,
• Полинейропатии
• Отдельная нозологическая форма — идиопатический (эссенциальный) тремор.

Тремор разделяют по синдрому:

• паркинсонический,
• эссенциальный,
• дистонический,
• мозжечковый,
• ортостатический,
• рубральный.

Если говорить о частоте представленности тремора, то самый частый вариант — это варианты эссенциального тремора и паркинсонического тремора.

Но при очевидности клинических симптомов порой развести эти варианты бывает не так-то просто. Эссенциальный тремор в какой-то степени можно сравнить с диагнозами вегетососудистой дистонии и ишемии мозга, потому что там, где врач не знает, как назвать этот тремор, чаще всего эти пациенты ходят под этим диагнозом, если они помоложе. Если старше, то это болезнь Паркинсона.

Эссенциальный тремор - диагноз, который на взгляд эксперта, ставится чаще, чем он на самом деле присутствует у пациентов.

Болезнь Паркинсона — это заболевание, которое часто сопровождается тремором. Врачи говорят, что это тремор покоя, а эссенциальный тремор — это постурально-кинетический.

Но на самом деле при этих заболеваниях могут быть пересекающиеся черты, о которых нужно помнить, потому что зачастую, особенно в начале заболевания, можно действительно ошибиться в диагнозе, не заметить некоторые дополнительные симптомы, и именно характеристики тремора могут наводить врача на правильный диагноз.

Более подробно о видах тремора, сложностях их диагностики на примерах реальных клинических случаев смотрите в видеолекции экспертов.