Новости Европейского конгресса кардиологов 2024

Какие европейские клинические рекомендации по фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии, периферическому атеросклерозу, хроническому коронарному синдрому использовать в 2025 году, рассказал Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Ключевой алгоритм

Основной ключевой алгоритм, который провозгласили авторы рекомендации-  алгоритм CARE.

C — это управление сопутствующим (Concomitant disease. Concomitant — это сопутствующие). Модификация сопутствующих заболеваний, факторов риска, актуализация проблемы фоновых и сопутствующих заболеваний. 

Своеобразная декларативная позиция, например, больному с фибрилляцией предсердия нужно лечить гипертонию, сахарный диабет, сердечную недостаточность, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна и т.п.

А — это, наверное, самое важное - Avoid — избегай, но букву А можно ещё перевести, как антикоагулирует, потому что фибрилляция предсердий — это, прежде всего антикоагулянтная терапия.

Пациентам с фибрилляцией показаны антикоагулянты. 

Шкала CHA2DS2-VA – убрали половую принадлежность больного. Уже много лет говорили, что пол не играет самостоятельной роли. 

Для того, чтобы не “спотыкаться” все время об этот показатель, который, как оказалось, не так и важен, взяли и последнюю букву убрали, поэтому все остальные компоненты такие же, но пола уже нет и подсчитывать баллы по шкале CHA2DS2-VA стало проще, а сама шкала стала гендерно-нейтральной. 

Антитромботическая терапия

Антикоагулянты нужны пациентам с фибрилляцией предсердий и гипертрофической кардиомиопатией или амилоидозом, независимо от шкалы CHA2DS2-VA.

Переоценка риска в динамике - риски надо переоценивать. 

Один балл - по-прежнему рассмотреть антикоагулянты, ничего не поменялось.

Возможно назначение ПОАК при субклинической фибриляции предсердий. До недавнего времени все попытки лечить, антикоагулировать субклиническую фибрилляцию предсердия не трансформировались в прогноз. 

Но недавнее исследование показало, что у пациентов со случайно выявленной фибрилляцией предсердия всё-таки есть смысл в антикоагуляции, хотя уровень доказательности 2B, то есть очень аккуратно.

Важно! Антиагреганты не могут быть альтернативой.

Если есть фибрилляция предсердия, то никакие аспирины, клопидогреллы не могут быть применены, только если речь не идет о комбинированной терапии пациентов в первый год после инфаркта миокарда. 

Форма фибрилляции предсердий по-прежнему не имеет значения: пароксизмальная, персистирующая, постоянная – любую форму надо антикоагулировать.

Снижение дозы по четким показаниям - снижать дозы антикоагулянтов нужно очень строго по инструкции, а не по нашему «милосердию». 

Оценка риска кровотечений

Нужно оценивать модифицируемые факторы риска кровотечений, что-то с ними делать, но при этом использование шкал для оценки такого риска не рекомендуется. И здесь нет противоречий. 

Нужно модифицировать возможные факторы риска кровотечения, лечить гипертонию, выяснять анамнез употребления НПВП, отбирать у пациента НПВП, следить за тем, чтобы пациент там, где это не нужно, не использовал параллельно аспирин. 

Следить за употреблением алкоголя и за лабильным МНО. 

Продолжение предыдущей схемы: в дополнение лечение всех тех состояний, которые могут увеличивать риск кровотечения: 

• диабеты, 

• тромбоцитопения, 

• хроническая болезнь почек, 

• онкологические заболевания. 

R -это ритм и рейд, то есть частота и контроль ритма, улучшение качества жизни, решение вопроса либо о ритме решающей терапии, либо об антиаритмической терапии, о конверсии ритма.

Важно! Если у пациента нет нарушений гемодинамики, то необязательно сходу восстанавливать ритм, можно подождать.

Но если решено восстанавливать ритм, то на это дается уже не двое суток, как было раньше, а 24 часа - это новая позиция.

Это мнение экспертов, обратите внимание, уровень доказательности C: эксперты говорили, что исходили из позиции безопасности. В 48 часов может сформироваться тромб, поэтому предел для неподготовленной кардиоверсии, если пациент не получает антикоагулянты, составляет 24 часа. 

Е — это evaluation, оценка.

Декларативная позиция, что за пациентом надо наблюдать, время от времени переоценивать риски, поскольку они могут возникать по мере “взросления”. В общем, здесь ничего нового особенно нет. 

Более подробную информацию о новостях кардиологического европейского сообщества: клинических рекомендациях по артериальной гипертензии, периферическому атеросклерозу, хроническим коронарным синдромам, рекомендациям по лечениям – смотрите в видеолекции эксперта.