Стабильная ИБС глазами терапевта: на что обратить особое внимание?

О факторах риска, статистике и раннем выявлении ишемической болезни сердца, а также механизмах развития, алгоритмах диагностики и лечения патологии, рассказала Яна Артуровна Орлова, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ. Эксперт дала практические советы и уделила особое внимание медикаментозному лечению и контролю заболевания.

Статистика

В настоящее время практически вся стабильная ишемическая болезнь сердца отнесена к задачам терапевта. И только пациенты после инфаркта миокарда и после реваскуляризации в течение года находятся под контролем кардиолога.

В Российской Федерации болезнь системы кровообращения - причина №1 среди причин смертности. И несмотря на серьезные усилия, которые направляют на снижение риска сердечно-сосудистых событий, он остается достаточно высоким в настоящее время. Половина из них - ишемическая болезнь сердца. 

Она не сваливается на голову, как гром среди ясного неба, всегда есть какие-то изменения, которые накапливаются, и болезнь манифестирует. 

ИБС манифестирует очень часто с инфаркта или с фатальных нарушений ритма сердца или даже внезапной смерти. Поэтому очень правильно попытаться ее предотвратить, а не бороться с ее последствиями.

Факторы риска

В начале 21 века были опубликованы данные исследований Интерхат и Интерстроу, которые в глобальных исследованиях показали основные факторы риска, определяющие вероятность развития инфарктов и инсультов.

Более свежие данные - 5 основных факторов сердечно-сосудистого риска:

• избыточная масса тела и ожирение,
• повышение систолического давления,
• холестерин не липопротеинов высокой плотности,
• курение,
• сахарный диабет.

Эти факторы определяют, по сути, 60% вероятность развития ишемической болезни сердца. В нашей стране почему-то очень мало говорят о том, что уже у детей и подростков формируются эти риски. Российских исследований практически нет, а в мире, в общем, довольно много в настоящее время работ, которые изучали и детскую популяцию.

Исследования у детей и подростков

При наличии АГ

Выше представлено исследование до 2024 года: 150 тысяч детей и подростков, средний возраст при включении от 15 лет до 28 лет, длительность наблюдения в среднем 13 лет.

Стоит обратить внимание, довольно быстро кривые расходятся. Дети и подростки, у которых была артериальная гипертония, имеют в два раза более высокий риск развития инфарктов, инсультов и сердечной недостаточности.

В другом исследовании выясняли, почему дети-гипертоники не лечатся, не получают медикаментозную терапию. И выяснилось, что назначение таблеток не одобряют родители, которые сами в большинстве своем являются пациентами, страдающими артериальной гипертонией и сами они антигипертензивную терапию получают.

При высоком холестерине

То же самое касается и повышения уровня холестерина. Выше представлено популяционное исследование: две когорты- американская и финская, включены и дети, и подростки. Наблюдение продолжалось в течение почти пяти лет, и лица с повышением уровня липопротеидов невысокой плотности в два раза больше имели риск сердечно-сосудистых событий.

А если с детства и во взрослой жизни повышался уровень, то есть все детство был повышенный уровень холестерина, то риски развития сердечно-сосудистых исходов увеличивались в пять раз. И это исходы, которые развились не в 60, 70, 80 лет. Это те события, которые развились в молодом и среднем возрасте. Поэтому имеет значение и наличие фактора риска, и его выраженность, и так называемая экспозиция. 

При курении

Количество пачко-лет. Когда речь идет о курении, мы понимаем, что тот, кто курит три сигареты в день в течение трех лет, это человек, который имеет более низкие риски, чем человек, который курит 30 лет по 2 пачки в день.

Важно! У тех, у кого повышение давления, уровня холестерина, избыточная масса тела и ожирение начинаются с молодого возраста, уже в молодом и среднем возрасте имеют повышенный риск развития ишемической болезни сердца.

Выше представлено прижизненное исследование. Это внутрисосудистое ультразвуковое исследование, выполненное реципиентом, то есть людьми, которые нуждались в пересадке сердца. Им пересадили от здоровых доноров сердца и в течение первых нескольких недель после пересадки, когда, организм реципиента еще не мог повлиять на донорское сердце, было проведено внутрикоронарное ультразвуковое исследование. 

На что стоит обратить внимание- сердца доноров в возрасте 13−19 лет в 17% случаев имели атеросклеротические бляшки в коронарных артериях, а в возрасте 40−50 лет в 71%. И это заведомо здоровые люди.

Таким образом, надо лечить, компенсировать, корректировать факторы риска.

Раннее выявление ИБС

К сожалению, в России тут не так все благополучно, как и во всем мире.

Пациенты, которые испытали какой-то дискомфорт в грудной клетке при нагрузках, далеко не сразу обращаются к врачам, особенно если это стабильное кардио-напряжение, пациенты часто довольно долго тянут. И по разным данным, примерно половина пациентов с ишемической болезнью сердца в РФ не подозревают о том, что она у них присутствует.

Исследование RED-CVD

В 2024 году было опубликовано интересное исследование, которое показало, что у пациентов с диабетом и хронической обструктивной болезнью легких вероятность наличия ишемической болезни в целом выше, нежели у людей в общей популяции.

Этих пациентов включили в исследование, где случайным образом разделили на две группы: то есть обычные пациенты обращались к своим врачам по поводу хронических обструктивных болезней легких или по поводу сахарного диабета, и половине из них проводился обычный стандартный прием, а другой- расширенное диагностическое обследование.

И у пациентов попросили заполнить опросник, который включал вопросы о курении, сердцебиении, боли в грудной клетке, одышке во время физической нагрузки, утомляемости, перемежающейся хромоте.

В дальнейшем проводилась электрокардиограмма, у части больных из них измерялся NT-proBNP, и? если по опросникам или при таком минимальном обследовании выявлялись какие-то отклонения, пациентов направляли к кардиологу. Диагностика выявления ишемической болезни сердца увеличилась в 2, даже почти в 3 раза.

Это очень важное обстоятельство, потому что этим пациентам вовремя назначили статины в тех дозировках, в которых они нуждаются, с соответствующими целевыми уровнями и, конечно, дали ацетилсалициловую кислоту.

Важно! Таким образом, у этих пациентов вероятность развития инфаркта миокарда однозначно была снижена.

Более подробно о механизме ИБС, его диагностике, лечении, а также практических рекомендациях смотрите в видеолекции эксперта.