Эффективные инструменты в руках клинициста при лечении ИБС: фокус на антиагрегантную терапию

Антиагрегантная терапия является основой в вторичной профилактике ишемической болезни сердца. 

Об этом подходе рассказал главный внештатный специалист кардиолог Управления делами Президента РФ.

Ацетилсалициловая кислота – основа антиагрегантной терапии

На слайде представлены российские и европейские клинические рекомендации, которые являются основой ведения пациентов кардиолога.

Стоит обратить внимание на три основных документа:

1. документы Российского кардиологического общества, одобренные Минздравом в 2020 году;
2. рекомендации по ОКС с подъемом сегмента СТ, без подъема сегмента СТ;
3. рекомендации по ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца.

Ацетилсалициловая кислота является основой для антиагрегантной терапии при вторичной профилактике. Это один из самых часто назначаемых препаратов в мире. Уровень ее доказанности самый высокий, класса IА, при следующих патологиях:

• стабильная ишемическая болезнь сердца,
• инфаркт миокарда в анамнезе: эта терапия начинается в составе комбинированной двойной антитромбоцитарной терапии -  АСК плюс ингибиторы пуриновых рецепторов;
• ОКС без подъема сегмента ST;
• ОИМ с подъемом сегмента ST;
• плановые чрескожные коронарные вмешательства также подразумевают в дальнейшем двойную терапию пациентов на более короткий срок;
• ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, при лечении которых ацетилсалициловая кислота входит в стандарт лечения;
• симптомное заболевание периферических артерий.

Рекомендуемые дозы ацетилсалициловой кислоты при данных заболеваниях составляют 75-100 мг.

Современные проблемы российской кардиологии

В 2022 году исполнилось 125 лет со дня первого синтеза ацетилсалициловой кислоты в промышленных условиях. С конца 80-х годов XX столетия АСК вошла во все рекомендации.

 На любом российском или международном конгрессе каждый год есть отдельная симпозиум-сессия, посвященная а кислоте. 

Это не только потому, что АСК является краеугольным камнем антитромбоцитарной терапии, а потому, что несмотря на большой опыт и все знания, существует реальная проблема.

Важно! Усредненные российские данные за 2023 год показали, что в среднем в стране есть более 7,6 миллионов пациентов, которые имеют ишемическую болезнь сердца.

Только 40−50%, то есть меньше половины вот этих пациентов, знают о наличии у них заболевания и получают соответствующее лечение.

Когда врачи общей практики ставят вопрос о необходимости постановки диагноза ишемической болезни сердца, многие думают, что для постановки диагноза ИБС необходимо высокотехнологическая материальная база, компьютерный томограф, коронарография, стресс-эхо.

Но в наших рекомендациях написано, что достаточно просто пообщаться с пациентом и индексируется так называемый опросник Роуза, благодаря которому можно с высокой долей вероятности без наличия какого-либо оборудования предположить у пациента наличие ишемической болезни сердца.

Это может стать достаточным основанием для постановки пациента к предварительному диагнозу ИБС, что сразу открывает необходимость для назначения АСК с самым высоким классом и уровнем доказанности.

Когда назначают АСК?

Если в целом обобщить картину показаний к назначению АСК, то здесь есть три направления.

Левая часть слайда показывает данные по пациентам со стабильным проявлением ишемической болезни сердца. Это монотерапия АСК на неопределённый долгий срок.

Кардиологи очень часто забывают, что пациенты высокого ишемического риска зачастую нуждаются в длительной двойной антитромботической терапии. 

Средняя часть слайда показывает: к ацетилсалициловой кислоте врачи должны на длительный срок, вне связи с инфарктом миокарда или со стентированием, добавить пациентам еще один антиагрегант. 

Нужно усилить антитромбоцитарную терапию с помощью либо низких доз тикагрелора, либо клопидогрела, либо прасугрела, хотя он ушел с российского рынка, либо малые дозы ривароксабана.

Правая часть слайда показывает двойную антитромбоцитарную терапию у пациентов на 6 месяцев после планового чрезкожного вмешательства или на 12 месяцев после острого коронарного события. Это все основания для назначения СК.

Формы АСК и их применение в кардиологии

В мире существует большое количество разных форм ацетилсалициловой кислоты:

• внутривенные,
• таблетированные,
• жевательные,
• ректальные.

Но в кардиологической практике во всем мире используются два варианта:

1. простая форма, еще она называется желудочно-растворимая: препарат не имеет никакой кислотоустойчивой оболочки, всасывается в кислой среде желудка.
2. кишечнорастворимая форма, где субстанция та же самая, но препарат покрыт кислотоустойчивой оболочкой. Он минует желудок и всасывается в кишке.

Существует принципиальная разница в эффективности этих двух разных форм АСК.

Желудочно-растворимая форма АСК

Ацетилсалициловая кислота по своей сути является слабой кислотой. В условиях кислой среды в желудке препарат находится в так называемом неионизированном, или недиссоциированном, состоянии, т.е. он в неизмененном виде попадает в кровоток. 

В кровотоке ацетилсалициловая кислота живет совсем недолго, всего несколько минут. Этого времени вполне достаточно для того, чтобы препарат проявил свои антитромбоцитарные свойства, которые являются необратимыми на все время существования в кровотоке тромбоцитов.

Кишечнорастворимая форма АСК

Такая форма препарата начинает всасываться в кишке, где среда щелочная. Что происходит со слабой кислотой в щелочной среде? Частичная ионизация или диссоциация препаратов частично снижает биодоступность препарата.

Важно! Салициловая кислота, которая содержится в продуктах растительного происхождения ‒ в малине, в коре ивы и т.д. ‒  обладает противовоспалительными и жаропонижающими свойствами, но при этом не обладает антитромботическими.

Суть открытия состояла в том, что к салициловой кислоте добавили ацетильный конец, после чего ацетилсалициловая кислота стала иметь антитромботические свойства.

В щелочной среде желудка происходит частичный гидролиз ацетилсалициловой кислоты: для ацетилирования ацетильный конец отваливается, часть ацетилсалициловой кислоты превращается в салициловую кислоту, которая не обладает антитромботическими свойствами. 

Тем самым снижается эффективность кишечнорастворимой формы салициловой кислоты.

В видеолекции эксперта также представлены российские и зарубежные исследования в области применения антиагрегантной терапии, показывающие ее эффективность и побочные эффекты.