Практические аспекты ведения пациентов с АГ и ИБС: антиагреганты, калий, магний – что доказано?

О пациентах с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, о практических аспектах клинических рекомендаций по ведению пациентов с АГ и ИБС в 2025 году и об антиагрегантной терапии рассказала Ирина Вячеславовна Зотова, к.м.н., доцент кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ.

Актуальность

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца — это очень частое сочетание. 

Согласно российским данным 68% пациентов, которые обращаются в поликлинику, имеют совместный диагноз артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Контроль гипертонии очень важен при ИБС: не бывает профилактики осложнений ишемической болезни сердца без контроля гипертонии.

Клинические рекомендации

2024 год был богат на новые клинические рекомендации- были выпущены клинические рекомендации Европейского общества кардиологов.

Важно! В 2023 году Европейское общество по АГ выпустило свои рекомендации, и они достаточно сильно отличаются от европейских рекомендаций кардиологического общества.

Российское кардиологическое общество также обновило в 2024 году клинические рекомендации по артериальной гипертензии.

Точно так же два документа по ишемической болезни сердца вышли в 2024 году: российские рекомендации по стабильной ишемической болезни сердца и европейские по хроническому коронарному синдрому.

Термин «хронический коронарный синдром» ввели европейские эксперты вместо термина «стабильная ишемическая болезнь сердца», в США используют термин «коронарная болезнь сердца».

В чем разница между двумя этими документами?

В рекомендациях по стабильной ишемической болезни сердца принципиальных различий на самом деле нет.

Если говорить про первоначальный подход к диагностике в обоих документах предлагается поэтапный подход, который состоит из следующих шагов.

Первоначальная оценка, когда пациент обращается с симптомами подозрительными на хронический коронарный синдром или на стабильную ишемическую болезнь сердца.

Далее проводится физикальный осмотр, снимается ЭКГ, делается анализ крови. Если есть подозрения на какие-то проблемы с лёгкими, то требуется дополнительное обследование в виде рентгенографии или проверки функций лёгких. 

Если это стабильные симптомы, то эта первоначальная оценка позволяет исключить явные внесердечные причины в дальнейшем и выявить факторы риска и коморбидности, которые есть у пациента.

Вторым шагом оценивают предтестовую вероятность обструктивной ИБС. Обструктивная ИБС - это термин, который есть во всех документах. Европейцы ее еще называют иногда эпи кардиал ИБС, то есть эпикардиальный хронический коронарный синдром- поражение крупных эпикардиальных артерий.

Оценка предтестовой вероятности важна для того, чтобы выбрать оптимальный тест для верификации ишемической болезни сердца.

Тесты могут быть:

• инвазивные,
• неинвазивные.

В зависимости от предтестовой вероятности выбирают тот или другой тест.

Чем выше предтестовая вероятность тем больше показаний к коронарографии. Если эта стартовая предтестовая вероятность превышает 80%, то это точно показания к выполнению инвазивной коронароангиографии.

После того, как диагноз будет снят, либо подтвержден диагноз переходят к лечению и определяется необходимость реваскуляризации, если говорить про обструктивную ишемическую болезнь сердца.

Оценка предтестовой вероятности

Важно! Немного изменился европейский подход к оценке предтестовой вероятности.

Привычная многим таблица выше осталась такой же в российских рекомендациях 2024 года, а европейцы ее немного модифицировали. 

В российском варианте мы должны первоначально, когда опрашиваем пациента и оцениваем его болевой синдром, оценить: это типичная стенокардия, либо атипичная.

Признаки типичной стенокардии:

• боль или дискомфорт в области грудины, возможно с характерной, иррадиацией в левую руку, спину, нижнюю челюсть и эпигастрий с длительностью от двух до пяти минут. Эквивалентом боли могут быть тяжесть дыхания, жжение,
• боль связана с физической нагрузкой или стрессом, или эквивалент физнагрузки, кризовое повышение давления,
• боль исчезает либо в покое, либо после приема нитроглицерина. 

Предтестовая вероятность разбита на типичную стенокардию, если у пациента есть все три признака, атипичную, не ангинозная боль и одышку при нагрузке.

Российские рекомендации нам говорят, что мы должны оценить предтестовую вероятность, если она очень низкая -меньше, чем 5%, серая зона, и у пациента нет факторов, которые модифицируют эту вероятность, то есть повышают ее, то можно дополнительных исследований больше не проводить.

Важно! Если пациент попадает в зону низкой или умеренной предтестовой вероятности, то, соответственно, мы обязаны проводить дальнейшие обследования.

Что повышает предтестовую вероятность — это фактор риска атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Что изменили европейцы в диагностическом подходе?

Если смотреть с точки зрения практического врача, алгоритмы остались теми же самыми.

Немного изменилась терминология, и вид этой таблицы, которую рассматривали выше. В европейском документе подчеркивается, что характер и клиническая картина стенокардии достаточно сильно меняется. 

С 2015 года в исследованиях по ИБС сообщается о том, что только 10−15% имеет клинику типичной стенокардии, у пациентов с верифицированной ишемической болезнью сердца. Поэтому европейцы решили отойти от терминологии типичная и нетипичная стенокардия.

Они предлагают максимально характеризовать тот дискомфорт, именно даже не боль, а дискомфорт в грудной клетке, который есть, с характеристиками этого дискомфорта, которые снижают или повышают вероятность наличия ИБС. Это первое, чем отличаются российские от европейских рекомендаций. 

Второе- европейские кардиологи модифицировали таблицу, добавив туда помимо пола и возраста, еще количество факторов риска.

Вместо характеристики стенокардии, как типичная/атипичная, так и одышка, они поставили 0-1 балл, 2 балла, три балла по оценке симптомов. Чем больше баллов, тем типичнее стенокардия.

Количество факторов риска, то, что в наших российских рекомендациях прописано вне рамок таблицы, как факторы, повышающие предтестовую вероятность, в европейском документе получается интерполированный, в таблицу семейный анамнез: курение, дислипидемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Более подробно о разнице в клинических рекомендациях, алгоритмах лечения пациентов, а также исследованиях смотрите в видеолекции эксперта.