Ультразвуковая диагностика эндометриоза

Вопрос ультразвуковой диагностики эндометриоза ‒ обширная тема. Об основах выполнения УЗИ при эндометриозе рассказала врач ультразвуковой и пренатальной диагностики клиники доказательной медицины «W Clinic», г. Санкт-Петербург.

Эндометриоз: новый подход

В настоящее время эндометриоз считается хроническим, рецидивирующим и неизлечимым заболеванием, которое требует медикаментозного или хирургического лечения.

В 2022 году Международное общество ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) выпустило гайдлайн по эндометриозу.

 Основываясь на том, что в последнее время визуализация эндометриоза улучшилась в разы, они сделали вывод, что лапароскопия больше не является диагностическим золотым стандартом и теперь рекомендуется только у пациенток с отрицательными результатами визуализации или если эмпирическое лечение оказалось безуспешным и ненадлежащим.

Также они говорят о том, что у женщин с подозрением на эндометриоз следует рассмотреть дальнейшие диагностические шаги, включая визуализацию, даже если клиническое обследование в норме. 

Клиницистам рекомендуется использовать УЗИ или МРТ при диагностике эндометриоза, но они должны знать, что отрицательный результат, не исключает эндометриоз, особенно поверхностное поражение брюшины.

В 2021 году был создан консенсус по терминологии международной рабочей группы для того, чтобы все врачи говорили на одном языке.

Были даны определения терминов:

• эндометриоз,
• перитонеальный/поверхностный эндометриоз,
• глубокий эндометриоз,
• эндометриоидная киста яичника/эндометриома,
• эндометриоз кишечника,
• эндометриоз мочевого пузыря,
• экстраабдоминальный эндометриоз,
• ятрогенный эндометриоз,
• перитонеальные спайки.

Современный подход к диагностике

На сегодняшний день в большинстве случаев для диагностики эндометриоза применяется устаревший подход, когда врач УЗИ осматривает только матку, яичники и ищет крупные маркеры эндометриоза — кисты и гидросальпинкс. 

У этого подхода есть большие минусы:

• исследование проводится только на матке яичниках;
• не проводится детальный осмотр всех органов и структур малого таза, передний и задний отделы);
• невозможно детально спланировать хирургическое лечение, хирург не понимает, что на самом деле в малом тазу у пациентки;
• высокий риск осложнений и повторных операций.

Систематический подход в диагностике эндометриоза подразумевает определение локализации и оценку степени тяжести заболевания до начала проведения медикаментозного или хирургического лечения. 

Это имеет следующие плюсы:

• возможность описать основные поражения матки, яичников, местоположение очагов и оценить тяжесть заболевания;
• возможность детально спланировать хирургическое лечение и провести радикальное удаление очагов,
• низкий риск осложнений и отсутствие необходимости в последующем хирургическом лечении.

Алгоритм УЗД наружного генитального эндометриоза

В 2016 году группа IDEA создала четырехшаговый алгоритм ультразвуковой диагностики наружного генитального эндометриоза.

1. Всем известный шаг, который применяют все доктора УЗИ — рутинные исследования матки и придатков, изучение признаков аденомиоза и эндометриоидных кист.
2. Оценка косвенных признаков эндометриоза. Здесь врач должен учитывать болезненность и напряженность в местах, характерных для поражения эндометриозом, осматривать подвижность яичников. Метод ультразвуковой диагностики хорош тем, что исследования проводятся в реальном времени. Врач может спросить у пациентки, больно ей или нет, может оценить болезненность по балльной шкале, он понимает, задействован ли тот или иной участок в процессе или нет. Исследование может проводиться в разные дни цикла, чтобы сделать более точную диагностику.
3. Исследование дугласового пространства. Проводится оценка «симптома скольжения» в реальном времени.
4. Оценка наличия очагов эндометриоза в переднем и заднем отделе малого таза. Врач может услышать передний и задний компартмент.

Рутинное исследование матки и придатков, изучение признаков аденомиоза

Для изучения признаков аденомиоза был создан консенсус MUSA: первый в 2015 году и второй в 2022 году. Он предлагает разделять все признаки на прямые и косвенные. Проводя осмотр, врач должен увидеть все эти признаки.

К прямым признакам относятся:

• кисты в миометрии,
• гиперэхогенные островки,
• субэндометриальные линии.

К косвенным признакам аденомиоза относятся:

• асимметрия стенок матки,
• веерообразные тени,
• шаровидная форма матки,
• нерегулярная переходная зона,
• прерывистая переходная зона,
• васкуляризация в миометрии.

Важно! Диагноз аденомиоз ставится на основании только прямых признаков.

Если в матке видны прямые признаки, кисты, гиперэхогенные островки или субэндометриальные линии, тогда врач смело может писать диагноз аденомиоз.

Если же этих признаков прямых нет, имеются только признаки, нужно быть очень аккуратными и не писать на этом основании диагноз аденомиоз.

Какие определения даны вышеперечисленным диагнозам, как поэтапно проводится ультразвуковая диагностика в процессе всех четырех шагов алгоритма, вы узнаете из видеолекции ультразвуковой и пренатальной диагностики клиники доказательной медицины «W Clinic», г. Санкт-Петербург.