Детская гинекология

Синехия половых губ

Пожалуй, это самый масштабный запрос к детскому гинекологу, причинами которого являются:

•  особенности строения половых органов,
• отсутствие воздействия эстрогенов,
• частые местные реакции  (на подгузник, аллергии, ОРВИ), поскольку слизистая тонкая и чувствительная;
• другие дерматологические заболевания вульвы,
• плохая или излишняя гигиена.

В последнем случае надо объяснить родителям, что не надо слишком большого количества гигиенических процедур, достаточно один-два раза в день, как и у взрослых.

Диагностика

Диагностика производится на приёме у врача посредством визуального осмотра. Этот диагноз могут поставить и педиатр, и хирург, но лучше перенаправить к гинекологу для того, чтобы диагноз подтвердился и определилась необходимость лечения.

На слайде представлены синехии. На левой картинке уровень сращения больше. В данной ситуации лечение обязательно: есть вероятность острой задержки мочи, если уровень сращения будет слишком высокий, также закроется верхняя треть. 

На правой картинке также требуется лечение, потому что отверстие достаточно маленькое. В любой момент оно может соединиться, произойдёт подъём уровня сращения. Риски острой задержки мочи тоже присутствуют.

Лечение требуется:

• при нарушении оттока мочи,
• при постоянных вульвовагинитах,
• при лихорадке неясного генеза, когда сбор «чистой» мочи затруднен,
• когда ребенок жалуется на боль,
• рецидивирующие мочевые или влагалищные инфекции: за счёт того, что происходит сращение в нижней трети, при мочеиспускании моча попадает в этот карман, из-за чего происходит постоянная реакция слизистой. Влагалищные инфекции могут рецидивировать в данной ситуации за счёт такого, что моча раздражает слизистую.

Чем лечить?

Первая линия терапии: препараты с эстрогенами, в России применяется эстриол 1-2 раза в день до 4 недель.

Вторая линия: глюкокортикостероиды, в частности бетаметазон (UpToDate) 1-2 раза в день до 4 недель.

На слайде представлены картинки после механического разведения синехий.

Механическое разведение проводится только под анестезией. Если врач решил, что необходимо сделать это экстренно, прямо в кабинете гинеколога, то обязательно проводится достаточная местная анестезия раствором лидокаина. 

Конечно, девочке будет больно и неприятно, поэтому механическое разведение в идеале стоит проводить в стационаре: это достаточно травматичный опыт, про него помнят, даже став взрослыми. 

Поэтому лучше лечить медикаментозно, только в случае острой ситуации направлять в стационар.

Вульвовагиниты

Воспаление вульвы, влагалища, которое сопровождается зудом, патологическими выделениями и обусловлено следующими причинами: 

• щелочной уровень pH около 7. После начала менструации увеличивается количество лактобактерий, pH меняется, что создает неблагоприятную среду для развития условно-патогенной флоры. У детей такого механизма защиты нет, поэтому их щелочной pH выступает против них; 
• тонкая слизистая оболочка из-за недостатка действия эстрогенов на слизистую;
• отсутствие развитых половых губ: увеличение объема малых половых губ начинается в период полового созревания. До этого контакт слизистой с окружающей средой происходит через больший объем слизистой;
• инородные тела, в основном туалетная бумага: когда девочки учатся самостоятельно ухаживать за собой после туалета, комочки туалетной бумаги могут попадать во влагалище либо оставаться на вульве и выступать таким раздражителем;
• использование пены для ванн, мыла, гели для души в гигиене, хотя достаточно просто обычной теплой воды;
• недостаточная гигиена: многие отмечают ухудшение своего состояния после того, как на ночь не подмылись или были в каких-то условиях, где не было возможности использовать воду, и использовали, например, салфетки;
• летом использование подгузников, колготок, купальников.  За счёт того, что образуется достаточно теплая влажная среда, условно-патогенная флора активируется и начинает приносить девочке дискомфорт в виде выделений, покраснения слизистой, зуда, иногда болей;
• кишечная и респираторная флора: дети при ОРВ-инфекциях могут почесать нос, потом почесать вульву и распространить условно-патогенную и респираторную флору на область гениталий.

Диагностика

• визуальный осмотр иногда бывает достаточным: врач видит покраснение слизистых, выделение на белье, и этого хватает, потому что варианты патологии в возрасте от 0 до 7 лет достаточно малы;
• посев на кишечную и респираторную флору.

Важно! Определение pH в микроскопии неинформативно

При подозрении на сексуальное насилие проводится тестирование на инфекции, передающиеся половым путем.

Лечение неспецифических вульвовагинитов

• первая линия терапии — это гигиена, чего иногда более чем достаточно. В следующий раз, когда у девочки возникает такое состояние, она уже самостоятельно прибегает к гигиене, тогда консультация гинеколога даже не требуется. Поэтому родителям надо предложить сначала попробовать, потом уже исключать, если нет эффекта;
• вторая линия терапии — это антибактериальные препараты. Из антибиотиков можно назначать амоксициллин вместе с клавулановой кислотой на 10 дней перорально, либо использовать местный метронидазол или клиндамицин.

В видеолекции эксперта клиники доказательной медицины «W Clinic», г. Санкт-Петербург, представлены другие патологии девочек и девочек-подростков. Также акушер-гинеколог ответила на заданные вопросы.