Полипы тела матки. Этиология, диагностика, лечение

О том, что такое полипы тела матки, почему они образуются, какие факторы риска их образования и способы диагностики и лечения рассказала врач-гинеколог, врач УЗИ, специалист малоинвазивной хирургии в гинекологии.

Понятие полипов тела матки

Полипы тела матки — это полипы эндометрия, доброкачественное очаговое образование, состоящее из желез, фиброзированных стром и кровеносных сосудов.

На немедицинском языке - разрослись эндометриальные железы, и, соответственно, по структуре будет похожая структура, как в эндометрии.

Они могут быть совершенно разных размеров — от нескольких миллиметров до 2−3 сантиметров и больше. Располагаются на тонкой ножке или широком основании, могут быть единичными или множественными.

В отличие от полипов в другой этиологии, например, толстой кишки, подавляющее большинство полипов эндометрия не являются ни злокачественными, ни предраковыми.

Этиология патогенеза до сих пор точно неизвестна.

Патогенез

Рассматриваются различные механизмы возникновения, к которым относятся:

• нарушение экспрессии эстрогеновых прогестероновых рецепторов эндометрии,
• усиление активности сигнальных путей, индуцирующих пролиферацию эндогенеза,
• снижение апоптоза.

Также рассматривают полипоэндометрию как моноклональное разрастание генетически измененных эндометриальных стромальных клеток с вторичным образованием желез, выстланных доброкачественным эпителием и имеющих поликлональное происхождение.

В 23–27% случаев полипоэндометрия могут формироваться на фоне сопутствующего хронического эндометрита, что свидетельствует о значимости хронического воспаления как одного из звеньев патогенеза.

Простыми словами: глобально есть несколько теорий: либо локальные гормональные изменения, связанные с экспрессией рецепторов эстрогеновых и прогестронов, и элемент хронического воспаления тоже присутствует.

Рассматривается вариант мутации в генах, которые отвечают за формирование клеток, и повышения активности так называемых эндометриальных ароматаз, которые андрогены конвентируют в эстроген.

Факторы риска возникновения полипов

Прием Тамоксифена.

Использование Тамоксифена может быть связано не только с наличием полипов, но и со злокачественной трансформацией эндометриальных полипов.

В одном метаанализе, включавшем пациенток в пре- и постменопаузе с эндометриальными полипами у тех, кто использовал Тамоксифен, по сравнению с теми, кто не использовал, наблюдалась повышенная распространённость предраковых и злокачественных поражений.

Тамоксифен увеличивает риск образования полипов больше, чем другие селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как Ралоксифен.

В рандомизированном исследовании, включающем более 9000 пациенток в постменопаузе с раком молочной железы, получавших химиопрофилактику, частота возникновения полипа была ниже у пациенток, получавших Ралоксифен по сравнению с Тамоксифеном.

Исследование длилось на протяжении 81 месяца.

Есть исследование, что скорость образования полипов различается в зависимости от того, используется ли Тамоксифен для химиопрофилактики или для лечения рака молочной железы.

Важно! У тех, у кого полип был удалён до начала приёма Тамоксифена, были более высокие показатели развития атипичных поражений эндометрии во время терапии Тамоксифена.

Полипы, связанные с Тамоксифеном, могут быть большими, множественными и показывать молекулярные изменения.

Ожирение

Второй фактор риска. В ретроспективном когортном исследовании у пациенток, планирующих ЭКО, с индексом массы тела больше 30, по сравнению с меньшим индексом массы тела, наблюдался более высокий уровень полипов- 52% против 15%.

Следующее исследование показало, что у пациенток в постменопаузе с полипами по сравнению с пациентками в постменопаузе без полипов, наблюдались более высокие показатели ожирения, повышенного уровня глюкозы, дислепидемия и диагноз метаболического синдрома.

Другие факторы

• Фактором риска является приём менопаузальной гормональной терапии, особенно у пациентов, с высокими дозами эстрогена.
• Синдром Линча и Коудена. У пациента с этим синдромом можно наблюдать повышенную частоту эндометриальных полипов по сравнению с общей популяцией. Они также подвержены повышенному риску гиперплазии эндометрия и карциномы эндометрия.
• Длительное употребление фитоэстрогенов, вырабатываемых растениями, в изобилии содержащихся в специях, травах, продуктах питания, может привести к появлению эндометриальных полипов. Это назначение альтернативной терапии при МГТ, потому что доказано, что может быть небольшой эффект, хотя может быть даже никакого, но при этом присутствуют побочные эффекты.

Риски малигнизации

Важно! Подавляющее большинство эндометриальных полипов являются доброкачественными.

В систематических обзорах и метаанализах, включающих большое количество пациентов, частота составляла 3,4- 3,57%.

• Постменопауза. В исследованиях сказано, что риски повышаются более, чем в 3 раза,  нежели в репродуктивном возрасте.
• АМК (аномальные маточные кровотечения), с той точки зрения, что это самая частая жалоба при раке эндометрия, полипы могут быть бессимптомные.
• Прием Тамоксифена,
• Наследственные раковые синдромы, такие как Коудена и Линча,
• Большой размер полипа: в документах и исследованиях говорят про размер более 1.5 см.

Диагностика

Наиболее распространённым клиническим проявлением является кровотечение, АМК. Это может быть:

• Кровотечения, возникшие в середине цикла или после половых контактов (чаще полипы цервикального канала).
• Резкое изменение менструации: увеличение потери крови во время менструации, а также увеличение самой длительности менструации. Это не всегда полипы, но они тоже могут так проявляться.

А также они могут быть вообще бессимптомными, даже если они больших размеров.

Ультразвуковые исследования органов малого таза

В идеале они должны проводиться  с 5 по 9 день цикла, когда эндометрий отторгся и такие образования будут наиболее отчётливо видны: они гиперэхогенны или из эхогенного участка, и при хорошем оборудовании, в большинстве случаев, удаётся разглядеть сосуд, который выходит из полипа в какой-либо стенке матки. 

Если смотреть УЗИ во второй фазе цикла, тоже можно тоже визуализировать, но это не всегда возможно, потому что вторая фаза цикла в норме ассоциируется с неоднородностью эндометрия. Если есть сомнения, то лучше повторять УЗИ на первую фазу цикла.

Эхогистеросальпингография, то есть исследование, которое в основном в гинекологии используется для УЗИ проходимости маточных труб.

В полость матки вводится физиологический раствор с целью проверить трубы, и порой специально для выявления полипов. Это исследование не очень комфортное для пациенток по сравнению с УЗИ.

Гистероскопия

Это хирургическая манипуляция, с помощью которой визуализируется полость матки и шейки влагалища, в том числе изнутри, с помощью специального оборудования с камерой и с инструментами для того, чтобы этот полип сразу удалить.

Это может быть совершенно случайная находка, например, у пациенток с бесплодием, которые идут перед ЭКО на биопсию эндометрия. После удаления возможно наступление беременности.

Классификация

В ВОЗ классификации полипов нет- это одна большая группа опухолевидных образований полости матки. Но в мире много других классификаций.

• Полипы эндометрия;
• Полипы эндометрия с атипией.

От этого зависит тактика лечения. Поскольку медицинские организации разные, патоморфологи сидят за разным оборудованием, особенно, когда речь идет про небольшие города, то от патоморфолога и гинеколог и онколог будут требовать только два диагноза: либо просто полип эндометрия, либо с атипией. 

Морфологическая классификация в РФ достаточно условная, потому что нет никаких четких критериев и границы между данными полипами, все зависит от строения.

Виды полипов:

• Железистые;
• железисто-фиброзные,
• фиброзные;
• аденоматозные;
• аденомиоматозные;
• покрытые функциональным слоем эндометрия;
• полип слизистой истмической части матки.

Морфологические особенности полипа эндометрия не имеют клинического значения (кроме аденоматозного полипа), однако они помогают идентификации поражений и дифференциальной диагностике с гиперпластическими изменениями эндометрия.

Аденоматозный полип отличается интенсивной пролиферацией желез, железистого эпителия разной степени выраженности.

В структурном отношении такие полипы имеют сходство с атипической гиперплазией эндометрия.

Во многих из них отмечаются плоскоклеточные метаплазии. Самый главный здесь нюанс — это сходство с атипической гиперплазией эндометрия. И, скорее всего, морфолог напишет, что есть подозрения на атипическую гиперплазию эндометрия.

Важно! Это единственная морфология полипа, которая нам нужна клинически, которая имеет разницу в лечении.

Классификация патологов США- другая морфологическая.

• Полип эндометрия, связанный с тамоксифеном.
• Полип эндометрия с атипичными стромальными клетками —это не онкологические полипы, имеется в виду, что стромальные клетки находятся в каком-то другом месте, например, схожие с полипами вульвы или влагалища и могут иногда находиться в эндометрии.
• Атрофические – полипы эндометрия в постменопаузе,
• Миоматозные - с элементами гладкой мускулатуры,
• Смешанные полипы.

Описаны также очень редкие находки:

• обнаружение туберкулеза,
• образование трофобластической опухоли,
• первичная диффузно-бета-крупноклеточная лимфома,
• внутрисосудистые бета-клеточные лимфомы большого размера,
• метастатическая злокачественная меланома,
• саркоидоз,
• метастазы различных карцином, например, карцинома шейки матки и более редких — дольковые карциномы молочной железы или аденокарциномы желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика

Миомы матки

Миомы и полипы на гистероскопии визуально похожи, только у миомы больше основания, и по структуре, если инструментом к ней прикоснуться, то у нее более плотная структура. Полип - более рыхлый и при прикосновении можно даже увидеть какие-то железы.  Полипы миомы более плотные по структуре что очень помогает в плане диагностики.

На УЗИ это тоже можно предположить, потому что у миомы есть свои признаки, характеристики: они более округлые, плотные. Можно предположить, что это миома, нежели полип.

Но глобально самый лучший способ диагностики - это гистология.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия выглядит совершенно по-разному: рисунок слева —можно подумать, что это множественный полип, а справа -уже видно нарастание большого эндометрия по длине. Все, что врач видит он берет на гистологию. 

Только гистология покажет что же на самом деле видит врач. 

Лечение

Надо понимать, никакая медикаментозная терапия не избавит от полипов. Речь идёт о контрацептивах, которые назначают на пару месяцев, чтобы полип ушёл, либо тот же самый любимый прогестерон Дюфастон.

Любое назначение должно быть чем-то оправданным. Показаний для назначения прогестеронов или контрацептивов для удаления полипов очень мало. Потому что полип, если он уйдёт на терапии, значит уйдёт сам по себе, а не с помощью гормонов.

Важно! Лечение полипов может быть только хирургическим.

Хирургическое лечение бывает нескольких видов.

Эффективное современное — это гистерорезектоскопия либо проведение офисной гистероскопии;

Наиболее травматичный метод —выскабливание, слепой метод. Даже если, полип можно убрать выскабливанием, то это механическое удаление - кюреткой просто оторвали.

Остается ножка полипа, из которой потом может произойти рецидив. Также есть вероятность наличия дополнительных полипов в недоступном месте, например, где-нибудь рядом в углах. 

И кюреткой, конечно, можно изощриться и их удалить, но, как показывает практика, они там остаются.

Самый лучший метод — это гистерорезектоскопия или офисная гистероскопия, когдаудаляется полип под визуальным осмотром и делается это правильно.

Эти два метода равноценны, главное для пациентки выбрать то, что ей предпочтительнее.

Гистерорезектоскопия предназначена для больших полипов, миом и делается под наркозом. Почему под наркозом? 

Гистерорезектоскоп большего диаметра, чем общий гистероскоп и, чтобы в шейку пройти ее надо механически расширить. А сделать это без наркоза не представляется возможным. 

Офисная гистероскопия — хороший метод для небольших полипов до полутора сантиметра, для синехий в полости матки, для биопсии эндометрия.

Эти два метода совершенствуются в геометрической прогрессии, используются новые инструменты: щипцы, микроножницы, петли, морцеллятор, биполярные электроды.

Для каждого из методов нужны индивидуальные показания. То есть для офисной не будут брать те же самые миомы или синехии, перегородки — это всё-таки дело гистерорезектоскопии.

Так же и для гистерорезектоскопии: если видны маленькие полипы, зачем расширяться, идти в наркоз, если можно попробовать это делать с офисным гистероскопом.

Эти аппараты одинаковые, разница в размере:  гистерорезектоскопы - большим диаметром, офисные - до 5 мм диаметра, то есть можно зайти в шейку лечения.

Более подробно об этиологии, диагностике и лечении полипов смотрите в видеолекции экспертов.