Новые особенности диагностики СПКЯ и важность мультидисциплинарного подхода

Большая часть пациенток с нарушением менструального цикла имеет синдром поликистозных яичников. Сложность заключается в том, что пациентки годами ходят без диагноза. В итоге пациентка находится в страхе: она не понимает, что с ней происходит, не получает адекватного наблюдения и лечения. Как справиться с этой проблемой, в своей лекции разобрала врач-гинеколог, врач УЗИ Алена Юрьевна Поликарпова.

Задачи гинеколога в лечении СПКЯ

Важная задача гинеколога:

• подробно разобраться, что такое синдром поликистозных яичников
• поставить диагноз, учитывая новые критерии
• знать, какие специалисты могут помочь в лечении синдрома поликистозных яичников

СПКЯ — это наиболее частая эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста. Чтобы понять, к каким специалистам нужно обратиться, надо знать, какие три группы изменений в организме это заболевание затрагивает.

К репродуктивным изменениям относятся:

• нерегулярные менструальные циклы
• бесплодие
• осложнения беременности
• гиперпластические процессы в эндометрии, такие как полипы, гиперплазии

• акне
• гирсутизм
• алопеция

• метаболические расстройства
• нарушение толерантности глюкозе
• гестационный сахарный диабет
• сахарный диабет второго типа
• сердечно-сосудистые риски, к которым относится дислепидемия
• психологические факторы: тревога и депрессия

В общей популяции женщин репродуктивного возраста СПКЯ составляет 10−13%, т.е. каждая десятая женщин репродуктивного возраста имеет этот синдром.

Факторы СПКЯ

Синдром поликистозных яичников — это полигенно-эндокринное расстройство, на развитие заболевания влияют много факторов. Выделяют две группы — генетические и эпигенетические факторы.

К генетическим факторам относятся более тысячи генов, которые отвечают за СПКЯ. Их делят на 3 группы:

• гены, которые отвечают за синтез гонадотропных гормонов СГ и ЛГ
• гены, которые отвечают за инсулинорезистентность
• гены, которые отвечают за синтез андрогенов

На сегодняшний день тестирование на гены не входит в рутинную практику.

Эпигенетические факторы — это то, с чем мы сталкиваемся в течение жизни: стресс, нарушение биоритмов, болезни, перелёты, избыточный вес, недостаток физической нагрузки.

В зависимости от периода женского организма клинические проявления СПКЯ могут отличаться: в какой-то период у женщины могут быть нарушения цикла, в какой-то нет. Одинаковой типичной картины на протяжении всей жизни не бывает. Это важно понимать, потому что многие пациенты и врачи думают, что если что-то поменялось, то диагноз СПКЯ не ставится.

Патогенез СПКЯ

Условно можно выделить два звена развития патогенеза заболевания.

Первое звено — это синтез гормонов ФСГ и ЛГ в гипофизе. При СПКЯ у нас повышается синтез лютеинизирующего гормона, что приводит к относительному снижению ФСГ. В начале цикла фолликулостимулирующий гормон стимулирует яичники на рост фолликулов. 

При синдроме поликистозных яичников фолликулы вступают в рост, лютеинизирующий гормон, который в норме должен увеличиться в период овуляции, повышается раньше времени, тормозит антральные фолликулы и не дает одному выбиться в доминантный, либо дает, но позже. Это приводит к тому, что женский организм старается как-то себе помочь, ненамного увеличивая ФСГ, пытается больше стимулировать яичники. 

Количество фолликулов увеличивается, их становится много, но доминантный так и не сформировался. Под действием увеличенного лютеинизирующего гормона в фолликулах избыточно синтезируется тестостерон, что приводит к повышению андрогенов в крови. Так образуется клиническая картина СПКЯ, которая включает в себя:

• нарушение менструального цикла, отсутствие овуляции, удлинение менструального цикла   
• мультифолликулярные яичники по УЗИ, то есть большое количество фолликулов
• повышенные андрогены

Второе звено — это инсулинорезистентность. При синдроме поликистозных яичников инсулинорезистентность имеется у каждой пациентки, но её проявления различаются.

Механизм развития инсулинорезистентности при СПКЯ

При синдроме поликистозных яичников клетки, которые содержат рецептор к инсулину, плохо с ним соединяются, каналы для глюкозы в клетку плохо открываются.

Задача инсулина — загнать глюкозу из кровеносного русла в клетку. Если этого не происходит, клетка страдает, потому что у нее нет питательной энергии. Однако ей нужно функционировать дальше, поэтому она посылает сигналы в головной мозг о том, что ей нужно питание. Женщина употребляет пищу, после чего в крови появляется глюкоза, в поджелудочной железе вырабатывается инсулин. Он связывается с рецепторами на клетках, но каналы для глюкозы не открываются. Это приводит к тому, что весь организм либо какая-то часть клеток не получила глюкозу. 

Сигналы снова отправляются в мозг, требуя питание и энергию. Но организм понимает, что энергия есть, воспринимает данную ситуацию как нехватку инсулина и увеличивает инсулин. Это может улучшить ситуацию, но инсулина в крови станет больше, чем нужно. Повышенная концентрация инсулина потенцирует увеличение лютеинизирующего гормона.

Инсулин снижает синтез белка в печени, который связывает тестостерон. Повышенный при СПКЯ тестостерон не связан с белком и плавает в свободном виде. Соответственно, он садится на рецепторы волосяных фолликул, сальных желез и дает клинические проявления гиперандрогении. Инсулин также повышает синтез андрогена в жировой ткани. То есть звено инсулинорезистентности может еще больше усугублять течение основного звена, что в итоге может привести к ановуляции и к бесплодию.

Критерии диагностики СПКЯ 

Для того, чтобы поставить диагноз СПКЯ, гинекологу нужно знать эти критерии. Их всего три, они представлены на слайде.

Для постановки диагноза достаточно двух критериев из трех.

Фенотипы синдрома поликистозных яичников

В зависимости от того, какие критерии у пациента есть, выделяют фенотипы СПКЯ.

При классическом фенотипе, фенотипе А, присутствуют все три критерия, представленные на слайде выше.

При фенотипе В, ановуляторном, отмечаются гиперандрогения и хроническая ановуляция, то есть задержки циклов.

Вариант фенотипа С — овуляторный: цикл регулярный, но есть поликистозная трансформация яичников и гиперандрогения.

Фенотип D — это неандрогенный фенотип: есть хроническая ановуляция, нерегулярный цикл, поликистозные мультифолликулярные яичники, но гиперандрогения отсутствует.

Фенотип СПКЯ обычно вставляется в диагноз для того, чтобы понимать, какие симптомы беспокоят женщину в конкретный данный момент времени. Соответственно, отталкиваясь от симптомов, врач будет выбирать, как лечить пациентку.

В видеолекции подробно раскрыты особенности каждого критерия, рассказано о нарушениях менструального цикла, критериях поликистозной трансформации яичников, других эндокринных патологиях, которые должны быть исключены, исследовании углеводного обмена, риске рака эндометрия при СПКЯ, психоэмоциональном состоянии пациенток и мультидисциплинарном подходе при лечении этого системного заболевания.