Головная боль

Мигрень – нарушение, связанное с репродуктивной системой женщины. Поэтому неудивительно, что в цикле «Практическая гинекология» рассматривается тема мигрени. О ней рассказала врач-невролог клиники доказательной медицины «W Clinic», г. Санкт-Петербург И. Д. Порохина.

Классификация головной боли по МКГБ-3

По международной классификации головной боли в третьем пересмотре выделяют первичные и вторичные боли. Подавляющее большинство пациентов на приёме у невролога — первичные (около 90%). Только 10% — вторичные.

К первичным относятся:

• мигрень,
• головная боль напряжения,
• кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии,
• другие первичные головные боли, которые встречаются редко.

Вторичные головные боли связаны с различной патологией как соматически, так и с нервной системой. В частности, с такими нарушениями, как:

• травма головы и/или шеи,
• поражение сосудов головы и/или шеи,
• несосудистые внутричерепные поражениям,
• метаболические нарушения, нарушения гомеостаза,
• инфекционные заболевания,
• употребление веществ и их отменой,
• патология черепа, лица, глаз, ушей, носовых структур, ротовой полости или других лицевых или шейных структур,
• психические расстройства.

Мигрень: общие сведения и эпидемиология

Пациенты с мигренью чаще всего встречаются на приеме у невролога. С эпизодической ГБН пациенты обращаются в меньшей степени. Хотя считается, что головная боль напряжения более распространенная, она меньше приносит дискомфорта.

Распространенность мигрени колеблется у женщин в пределах до 25%, у мужчин реже, до 10%.

Начало заболевания

Первый приступ обычно развивается либо в детском возрасте, либо в подростковом, либо в юношеском до 20 лет, но бывает дебют мигрени и в более зрелом возрасте. В возрасте 35−45 лет частота и интенсивность приступов достигает максимума.

Считается, что после менопаузы мигрень становится реже, но известны случаи дебюта мигрени в 50 лет.

У 2% женщин первый приступ мигрени возникает во время беременности. Чаще это первый триместр, реже второй, еще реже третий.

Особенности протекания

У 60−70% пациентов мигрень носит наследственный характер: в семейном анамнезе она присутствует хотя бы у одного родственника первой линии родства. Поэтому невролог всегда должен опрашивать пациентов о семейной истории головной боли.

У 25% пациентов с мигренью наблюдаются симптомы ауры. Раньше считалось, что если нет ауры, то нет мигрени. В современных концепциях от этого отошли. Подавляющее большинство пациентов не испытывает ауру в течение жизни.

Мигрень является четвертой среди женщин и восьмой среди мужчин ведущей причиной продолжительной утраты трудоспособности, это достаточно высокий уровень.

Этиология и патогенез

Мигрень – комплексное заболевание нервной системы, механизмы развития которого до сих пор изучаются.

Существует несколько основных патогенетических теорий.

1. Сосудистая теория

В основе развития ауры лежит церебральная вазоконстрикция, в то время как в основе развития болевого приступа мигрени – церебральная вазодилатация.

Это самая старая из всех теорий, которая не соответствует современным представлениям о патогенезе мигрени.

2. Теория распространяющейся корковой депрессии

В основе развития ауры лежит волна деполяризации. Возникая в зрительной коре, волна вызывает активацию тригемино-васкулярной системы и запускает приступ головной боли.

3. Нейрогенное воспаление

Оно обусловлено повышенным уровнем нейротрансмиттеров и нейромодуляторов:

Современный взгляд на патогенез мигрени

Активация тригемино-васкулярной системы происходит в связи с активацией кальцитонин-ген-связывающего пептида (CGRP). Это специфический нейротрансмиттер, который реализует приступ мигрени, связываясь с собственным рецептором. Открытие CGRP и его вклад в мигрени произвело революцию в неврологии.

Важно. Сегодня есть высокоэффективные препараты для профилактической терапии мигрени, которые можно использовать, основываясь на данных патогенеза. Также CGRP является вазодилататором и провоспалительным белком. 

Другими нейротрансмиттерами, реализующими это нейрогенное воспаление, являются субстанция P и нейрокинин А. Эти белки, которые сейчас активно изучаются, являются потенциальными мишенями для профилактической терапии.

Волокна тройничного нерва оплетают кровеносные сосуды. За счет сигнала корковой депрессии из центральной нервной системы идет активация тригемино-васкулярной системы, вазоконстрикция и реализация механизма головной боли.

Триггеры мигрени

Триггеры делят на внешние и внутренние.

Внешние триггеры — это причины, о которых рассказывают пациенты:

• перемена погоды,
• определенная еда,
• алкоголь, курение,
• громкие звуки,
• яркие вспышки света.

Внутренние факторы:

• нарушения сна: недосып или избыток сна,
• тревога и стресс,
• менструальный цикл у женщин,
• лекарственно-индуцированная головная боль.

У каждого пациента свой уникальный набор триггеров. Как правило, одного триггера для запуска приступа бывает недостаточно. Поэтому важно вести дневник головной боли, в котором возможно отследить свой набор триггеров, понять, что послужило толчком для развития приступа.

Связь мигрени и погодных условий

В основе метеочувствительности пациентов лежит восприимчивость к инсоляции. Например, если в зимнее время пациент смотрит на яркий свет и видит блеск снега, при ряде совпадений это может запустить приступ головной боли. 

Важно. Летом в солнечный день отсутствие солнцезащитных очков вместе с усиленным потоотделением может послужить провокатором появления приступа.

Колебания температуры окружающей среды тоже могут спровоцировать мигрень: например, резкий перепад температур с очень жаркой на температуру ниже нуля. Пациенты переохлаждаются или, наоборот, перегреваются во время жары. Это может запускать приступ головной боли.

Точная связь между колебаниями атмосферного давления и мигренью, на что очень любят списывать пациенты головную боль, не доказана.

Виды и фазы мигрени, особенности протекания мигрени с аурой и без ауры, осложнения мигрени, профилактическая терапия и купирование мигрени, в том числе у беременных, другие виды головной боли рассмотрены в видеолекции эксперта.