Геморроидальная болезнь: калейдоскоп событий от приема до лечения

Рассмотрим алгоритмы диагностики геморроя и протоколы терапии. О том, как применяют склеротерапию, латексное лигирование и инфракрасную коагуляцию для лечения острого геморроя в современной проктологии, рассказал к.м.н., руководитель центра колопроктологии ЦКБ Святителя Алексия, руководитель центра колопроктологии ФНКЦ ФМБА РФ, врач колопроктолог-хирург, онколог Коршунов Константин Андреевич.

Геморрой — это патологическое увеличение геморроидальных узлов: внутренних узлов при внутреннем геморрое, наружных узлов при наружном геморрое.

Комбинированный геморрой — увеличение одновременно внутренних и наружных геморроидальных узлов.

Геморроидальная болезнь — состояние хроническое, поэтому в процессе лечения врач и пациент борются не с самим заболеванием, а с его осложнениями. Само состояние не исчезнет, даже если состоится самая радикальная операция.

Сейчас изменилась парадигма в лечении геморроя: медицина отталкивается от того, чтобы с минимальными потерями для пациента избавить его от существующих проблем, то есть вернуть нормальное качество жизни.

Консервативная терапия геморроя

Лечение геморроя начинается с консервативной терапии. Она включает в себя:

• регуляцию стула,
• биофлавоноиды,
• кровоостанавливающие,
• противовоспалительные,
• антикоагулянты местного действия,
• анестезирующие препараты.

Последние четыре позиции — это местные препараты. Местного лечения здесь достаточно, поэтому врачи стараются их активно использовать. Действующие вещества содержится как в мазях, так и в суппозиториях.

Когда назначается консервативная терапия, врач должен помнить о комплаенсе, приверженности пациента лечения.

Важно. Через час после посещения врача 60% пациентов не могут сказать и вспомнить, что им конкретно рекомендовал доктор.

При назначении консервативной терапии стоит отталкиваться от того, чтобы пациенту было просто это воспроизводить.

Например, если пациенту с геморроем назначить 4 свечи в день, скорее всего, он не будет их использовать. Суппозитории нужно хранить в холодильнике, который на рабочем месте есть не у всех; также не всегда есть возможность ввести суппозиторий.

Лечение должно быть такое, которое подходит для конкретного пациента, основывается на его привычках и образе жизни.

Естественно, от пациента требуется:

• поддерживать диету,
• избегать тяжелых физических нагрузок, занятий спортом в период обострения геморроя.

Обязательно адаптировать консервативные назначения под запросы больного.

Лечение острого геморроя

При остром геморрое всегда начинают с консервативной терапии, и только в случае неэффективности выполняют операцию.

В остром периоде ни в коем случае нельзя выполнять никаких радикальных операций, поскольку это приводит к увеличению количества осложнений и к утяжелению послеоперационного периода у пациента.

Склеротерапия

Это базовая методика офисного воздействия при хроническом геморрое:

• может проводиться прямо в кабинете,
• не требует проведения анестезии,
• достаточно быстрая,
• не требует дорогого оборудования.

Нужны шприц, склерозант, игла — достаточно дешевые инструменты. Хорошая маржинальная процедура. Однако есть проблема: до 30 процентов рецидивов в течение 12 месяцев при второй-третьей стадии геморроя.

Важно. Когда проводится склеротерапия, врач должен предупредить пациента, что тот, вероятно, вернется через год.

Склеротерапию лучше применять для пациентов с кровоточащим геморроем. Она проводится быстро, но имеет временный эффект.

В период ковида было несколько публикаций, где зарубежные авторы описывают, что при отсутствии возможности госпитализации пациентов в стационар, ввиду их перегрузки, склеротерапия снижала количество пациентов с временной жалобой. Она позволяла отсрочить госпитализацию для радикального оперативного лечения на то время, которое требуется. Конечно, это временный эффект.

Важно. Нет разницы в эффективности при проведении склеротерапии жидкой и пенной формы.

Пенная форма применима в большей степени у флебологов. Она позволяет снизить необходимое количество склерозанта. У проктологов эта проблема остро не стоит, поэтому можно использовать как жидкую, так и пенную форму склерозанта. Лучше предпочесть жидкую форму.

Несмотря на быстроту и офисность, процедуру нельзя считать абсолютно безопасной. Она требует отточенной, отработанной техники выполнения, поскольку при неправильной технике высок риск грозных осложнений в перианальной области.

Практически каждый проктолог, который регулярно использует склеротерапию, сталкивался с осложнениями. Они в разной степени выраженности встречаются практически у каждого врача.

Важно. Не допускайте тяжелых осложнений, важно отработать тактику проведения склеротерапии до уверенного уровня.

Инфракрасная коагуляция

Абсолютно офисная методика: коагулятор по стандарту должен быть в каждом кабинете. Не требуется анестезия. Процедура проводится амбулаторно, быстро. Это аналог склеротерапии, только без шприца и при наличии многоразового прибора.

Эффективность чуть ниже, чем у склеротерапии на второй стадии геморроя ̶ 51%, но на первой стадии эффективность составляет 78%.

Инфракрасная коагуляция — достаточно эффективная процедура, но проводится как экстренная профилактика ослабления кровотечения или как этап подготовки к оперативному вмешательству. Обычно как самостоятельная процедура она не применима.

Латексное лигирование

Это самая часто используемая из амбулаторных процедур, не требует анестезии и проводится амбулаторно.

Небольшой минус методики заключается в том, что требуется несколько манипуляций, то есть лечение растягивается по времени.

Рекомендуется за одну процедуру воздействовать на один узел, поскольку лигирование более одного узла ведет к появлению выраженного болевого синдрома.

Сейчас существует два типа лигаторов:

• механический, требуется присутствие медсестры,
• вакуумный лигатор, позволяет врачу проводить процедуру в одниночку.

На кольцах и лигаторах лучше не экономить, покупать у проверенных производителей. Сейчас освоено производства многоразовых лигаторов, которые можно использовать в течение долгого времени.

Эффективность методики в течение 12 месяцев: на второй стадии 93 процента, на третьей стадии 78%.

Ограничение проведения латексного лигирования ̶ отсутствие четких границ между внутренними и наружными узлами. Лигирование должно проводиться только выше зубчатой линии. При лигировании ниже зубчатой линии у пациента очень выражен болевой синдром, что требует защитного снятия лигатуры.

Кровотечения при лигировании бывают. Но если грамотно подобрать кольца и проводить лигирование не более чем на одном узле за один раз, частота развития кровотечения достаточно низкая.

Важно. При лигировании значимо меньшее количество осложнений по сравнению с геморроиэдектомией.

Многих пациентов лигирование не совсем устраивает, так как нужно раз в две недели ходить к колопроктологу. Процедура требует ограничения гастрономических удовольствий и тяжелых физических нагрузок, чтобы лигатура не соскочила.

Про особенности проведения диагностики геморроя и его оперативное лечение вы узнаете из лекции руководителя центра колопроктологии ФНКЦ ФМБА РФ.