Комплексное этапное хирургическое лечение острого тяжелого панкреатита

О разработанной методике чрескожного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита, ее показаниях, тонкостях применения рассказал д.м.н., врач-хирург, врач УЗД, ведущий научный сотрудник научного отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии.

Показания к хирургическому лечению

До хирургического лечения пациенту бывает тяжело дойти, поэтому, когда речь идет об инфицировании при панкреонекрозе, то в первую очередь имеется ввиду и первая фаза, когда инфицируются легкие, системы в почках и печени и уже вторая фаза - инфицирование зоны некроза.

Хирурги обращают внимание и выставляют показания для начального лечения.

При наличии местных осложнений, при панкреонекрозе всегда имеется местное осложнение в забрюшинной клетчатке, в брюшной полости, но не всегда они не являются сразу показанием для хирургического вмешательства.

Только на фоне интенсивной терапии, если в течение двух суток состояние пациента не стабилизируется, лабораторные показатели и показатели органов недостаточности продолжают ухудшаться, тогда возникает показание для вмешательства на местных осложнениях, на жидкостных скоплениях и т.д. 

Показатели:

• внутрибрюшное давление выше второй степени,
• прогрессирующие увеличения вовлечение новых анатомических зон жидкостными скоплениями.
• В случае, если есть подозрение или прогноз панкреатического протока, только при отрицательной динамике жидкостных скоплений. Если они стабильны и небольших размеров, врачи не вмешиваются.
• Инфицирование локальных или распространение жидкостных скоплений подтверждено или подозревается.

Фазы острого панкреатита

Острый панкреатит имеет фазовое течение.

В раннюю фазу - в первые 14 суток от начала заболевания, применяются некоторые хирургические вмешательства.

В поздней фазе - с 15 суток, начиная с 3−4 недели, также применяются хирургические вмешательства, но немного другие.

В основном в ранней фазе применяются хирургические вмешательства вне очагов некроза, после применения которых не прогнозируется секвестрэктомия, например, это дренирование жидкостных скоплений в острых брюшной или плевральных полостях, вмешательство на большом дуоденальном сосочке, на желчном пузыре, на желчных и панкреатических протоках.

Есть вмешательства уже в очагах некроза, где прогнозируют в дальнейшем секвестрацию и придется удалять инфицированные секвестры.

Это уже остро некротические скопления, забрюшинные или инфицированная секвестрация.

Важно! Пациент может поступить в разную фазу заболевания поэтому вмешательства будут разные.

Хирургическое лечение парапанкреатита

На рисунке представлена схема, которую разработали эксперты для удобства отметок распространения парапанкреатита, который выявляют по ультразвуку и по компьютеру.

На этой же схеме можно в динамике отмечать, какие новые зоны вовлеклись.

Здесь же можно отмечать, как планируется хирургическое вмешательство: красными стрелками показано в какие зоны будут устанавливаться трубки чрескожные, кружочками- где примерно будет чрескожный доступ.

Справа пример плана операции врачами. Его реализация показывает, что чрескожно все зоны распространенного парапанкреатита задренированы. Ограничений по количеству трубок нет.

В дальнейшем под контролем рентгена трубки меняются на более толстые для того, чтобы можно было удалять секвестры.

Нет ограничений ни по количеству, ни по диаметру трубок на этом этапе. Методика сложная и есть определенные нюансы.

Важное правило операции

Поскольку парапанкреатит распространен, все жидкостные скопления связаны между собой, эксперты эмпирическим путем выработали правило, которое упоминается даже в литературе с ссылкой на экспертов -  в каждую зону некротических жидкостных скоплений нужно ставить не меньше двух дренажей.

Потому что хирургия - сложная, возможно осложнение в виде повреждения одной из трубок сосуда, пролежень может вызвать кровотечение, полу орган вовлечен или произошла самопроизвольная миграция трубки. 

Всегда есть потребность какую-то трубку скорректировать или даже удалить из зоны скопления жидкости некроз инфицированного секвестра.  

Но если она единственная и ее удалят, то эта зона останется без трубки.

Если все сделать правильно и поставить две трубки, то по любой причине, если одну из трубок пришлось удалить, останется, как минимум, одна трубка и доступ в зону дренирования будет сохранен.

Парапанкреатит распространен с зоной по центру и слева и справа параколон и за синусами толстой тонкой кишки большие и меж жидкостные скопления.

Требования к установке трубок

Если дренажи поставить, даже, согласно нашему правилу, по две трубки, только в одну из зон и через нее эвакуировать всю жидкосодержимую зону, то в отдаленные карманы попадет воздух, жидкость и не будет под контролем ультразвука через кожу, дополнительно повторно поставить трубки будет очень сложно.

Надо будет ждать, когда здесь соберется по новой жидкость, и это уже будут упущенные сроки для того, чтобы дренировать.

Поэтому правило: сразу дренировать нужно все карманы, все видимые зоны, в каждый отдаленный карман жидкостных скоплений нужно ставить по две трубки, тогда в последующем не будет никаких проблем для секвестрэктомии.

Здесь на схеме приведены технические требования.

Назоинтестинальный зонд, который стоит в 12-перстной кишке, проходит в тонкую кишку, и при дренировании под ультразвуком можно четко локализовать двенадцатиперстную кишку, увидеть более четко ее и начальный отдел точки кишки, чтобы не ставить трубки вплотную к этой зоне, чтобы трубка после опорожнения жидкостного скопления не вызвала пролежень тонкой кишки или двенадцатиперстной кишки.

Поэтому эксперты сформулировали правила красных линий, которыми ограничивают парадуоденальную зону  и зону рядом с дуоденоеюнальным переходом.

Это картограмма ригинологическая. И на схеме отражена эта красная линия вокруг дуоденоеюнального перехода и парадуоденального. Трубки должны стоять так, чтобы не заходить за эту линию.

Смотреть должны вниз: никаких трубок, смотрящих и лежащих непосредственно к 12-перстной кишке, не должно быть.

Потому что после опорожнения жидкостного компонента они все начнут тесно прилегать к 12-перстной кишке и через несколько суток вызовут пролежень. То же самое в зоне дуоденоеюнального перехода.

В каждую зону желательно устанавливать две трубки- это важно для следующего: чтобы достигнуть секвестра и его удалить, удобнее иметь два канала: проводить через один эндоскоп, через другой- хирургический инструмент для того, чтобы захватить секвестр и удалить его.

Иногда бывает, что в одну зону поставили трубку, расширили и для секвестрэктомии получился  один канал.

И через него приходится и эндоскоп проводить, и жесткий инструмент. Есть риск повреждения эндоскопа в его мягкой рубашке.

Очень сложно манипулировать, раскрывать инструмент, доставать сложный секвестр и менять направление через один канал. Поэтому лучше всегда иметь два канала в каждую зону планируемой секвестрации.

Взаимное положение инструмента видно и на рентгеновском экране, и на эндоскопическом, идет одновременно двойное контрастирование.

И далее, меняя поочередно эндоскоп и инструмент местами, можно через оба доступа проходить в забрюшинном парапанкреатите, не имея практически никаких ограничений.

Этапы методики

При разработке методики и ее внедрении эксперты поняли, что эта методика имеет четкие этапы, каждому этапу соответствует выполнение определенных задач: проводится этап замены трубок, у него есть свои задачи.

Вся методика представлена совокупностью этих обязательных этапов.

Важно! Если в клинике нет возможности какой-то из этапов выполнять, нет инструментов, опыта, обеспечения, то методика уже не может полностью применяться и невозможно считать ее полноценной.

Поэтому, если это чрескожное хирургическое лечение, удаление секвестров, то оно подразумевает все шесть этапов.

Более подробную информацию о хирургическом лечении острого тяжелого панкреатита смотрите в видеолекции экспертов.