Коморбидный пациент с СД2: сопутствующие заболевания вне привычных паттернов

О коморбидных пациентах с диабетом второго типа, их диагностике и лечении анемии, дефицита витамина В12, бронхиальной астмы рассказала Берковская Марина Ароновна, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии №1 ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.  

Связь СД 2 типа и анемии

У пациентов с сахарным диабетом второго типа чаще, чем у пациентов без диабета встречается анемия.

Сахарный диабет второго типа — это заболевание, связанное с хроническим воспалением. Любое хроническое воспаление повышает уровень гипсидина, делает железо менее доступным для эритроцитов, повышает риск развития анемии.

На рисунке выше представлены механизмы, которые объясняют эту тесную ассоциацию сахарного диабета второго типа с анемией различного генеза.

Различные сахароснижающие препараты так или иначе могут влиять на риск развития анемии.

Например, метформин при длительном приеме в больших дозах является фактором риска дефицита В12 и В12-дефицитной анемии. Тиазолидиндионы за счет увеличения объема циркулирующей крови, из-за накопления жира в костном мозге, могут явиться фактором риска развития анемии.

Ингибиторы ДПП-4 могут способствовать повышению синтеза эритропоэтина, потому что они влияют на некоторые интерлейкины, хемокины и эритропоэтин, которые регулируют эритропоез.

Ингибиторы натрия глюкозного ко-транспортера второго типа, глифлазины тоже снижают риск анемии за счет ренопротективного действия и снижения тубулоинтерстициальной гипоксии и окислительного стресса. То есть профилактируя диабетическую нефропатию, они снижают риск развития ренальной анемии.

Не только сахароснижающие препараты, но и препараты, которые часто получают пациенты, например, ингибиторы АПФ и сартаны, также могут повышать риск развития анемии за счет блокады ангиотензина-2, который является стимулятором эритропоэза.

Анемия и осложнения СД

Надо понимать, что диабет является фактором риска анемии, но и в обратную сторону это тоже работает - у человека, у которого есть сахарный диабет второго типа и есть анемия, большая вероятность развития и прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета.

Есть связь анемии с большим риском и более тяжелым течением как микрососудистых осложнений, нефропатии, ретинопатии, так и макрососудистых осложнений, а также синдрома диабетической стопы.

При различных состояниях, влияющих на кроветворение, один из основных показателей компенсации углеводного обмена  - гликированный гемоглобин - может быть ложноположительным или ложноотрицательным, то есть его информативность может снижаться.

Все состояния, которые связаны с увеличением продолжительности жизни эритроцитов, либо со снижением скорости их оборота будут приводить к ложно повышенному уровню гликированного гемоглобина, потому что эти состояния продлевают воздействие глюкозы на клетки, в том числе на эритроциты. Это железодефицитная анемия, дефицит витамина В12 фолиевой кислоты.

Состояния, которые сопряжены с укорочением жизни эритроцитов или с повышением скорости их оборота, снижают время воздействия глюкозы на эритроцит, соответственно, снижают уровень гликирования и будут приводить к ложному снижению уровня гликированного гемоглобина. Это анемия вследствие острой или хронической кровопотери, гемолитические анемии, также терминальные стадии хронической болезни почек, спленомегалия, а также беременность.

При наследственной гемоглобинопатии в разные стороны может изменяться гликированный гемоглобин, но также информативность его снижается.

Альтернативные маркеры

Обсуждаются дополнительные маркеры, которые теоретически можно использовать для оценки гипергликемии, если информативность уровня гликированного гемоглобина ухудшается.

Повышение фруктозамина и гликированного альбумина отражает гипергликемию за 2−3 недели. Но есть ограничения, и интерпретация этих показателей ограничена при:

• заболеваниях почек,
• тиреотоксикозе,
• метаболически ассоциированной жировой болезнью печени,
• других заболеваниях печени.

1,5-ангидроглюцитрол наоборот снижается и отражает гипергликемию при его снижении в предыдущие 24 часа, но его интерпретация затруднена при заболеваниях почек и беременности.

Важно! Эти маркеры не имеют огромное значение в клинической практике, но в качестве дополнительных параметров они могут быть использованы.

Алгоритм действий при выявлении анемии

• Констатировать сам факт анемии. Анемия — это снижение уровня гемоглобина у женщин небеременных ниже 120, у беременных ниже 110, у мужчин ниже 130 г/л. Помимо гемоглобина оценивают анамнез, собирают историю, оценивают наличие коморбидности, проводят объективный осмотр.
• В клиническом анализе крови, в котором увидели снижение уровня гемоглобина, смотрят важный показатель MCV — средний объем эритроцитов. На него в дальнейшем будут опираться для того, чтобы дифференцировать на начальных этапах различные причины анемии.

Если MCV меньше 100, то это микроцитарная анемия, сразу подозрения на железодефицитную анемию, либо анемию хронических заболеваний. Для этого нужно смотреть показатели обмена железа: ферритин и коэффициент насыщения трансферрина.

Если MCV больше 100, то подозреваем B12 и фолиевую дефицитную анемию, соответственно, нужно будет посмотреть их уровень.

• Смотрим ферритин и коэффициент насыщения трансферрина. Если ферритин ниже 30, коэффициент насыщения ниже 20 - это железодефицитный анемия. Если ферритин промежуточный, нормальный от 30 до 100, а коэффициент насыщения трансферрина все еще снижен ниже 20%, то вероятно сочетание железодефицитной анемии с анемией хронических заболеваний.

Можно подтвердить заключение, если посмотреть только более чувствительные показатели, не зависящие от воспаления -коэффициент соотношения растворимых рецепторов трансферрина к ферритину. Если он больше двух, это подтверждает сочетание железодефицитной анемии с анемией хронических заболеваний.

• Если ферритин больше 100 и коэффициент насыщения трансферрина от 20 и выше – это анемия хронических заболеваний. Подтверждением будет коэффициент индекса растворимых рецепторов трансферрина к ферритину меньше одного.
• Функциональный железодефицит - когда запасы железа нормальные, но железо недоступно для эритроцитов. Такое бывает у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек. В этом случае ферритин больше 100, то есть хорошие запасы железа, но коэффициент насыщения трансферрина низкий, то есть железа много, оно недоступно.

Это тоже характерно для связи диабета и его осложнений с хроническими заболеваниями.

• Оценка основной причины развившейся анемии и предположение причины.

Если это B12-фолиевая дефицитная анемия, то может быть мальабсорбция, длительный прием метформина, хорошая терапевтическая дозировка ингибиторов протонной помпы и т.д.

Если это ЖДА, то это низкое потребление железа, кровопотеря, мальабсорбция.

Если это варианты ЖДА с анемией хронических заболеваний или просто анемия хронических заболеваний или функциональный железодефицит – это анемия сахарного диабета второго типа, хотя тут может быть сочетание с кровопотерей в том числе.

Важно! В зависимости от этого будет определяться дальнейшая тактика лечения.

Более подробно о дальнейшей тактике лечения пациента с СД2 и разными видами анемии и других заболеваний смотрите в видеолекции эксперта.