Поллиноз позади, когда начинать АСИТ?

Поллиноз – страшное «весеннее» слово как для пациентов, так и для врачей. Как диагностировать, интерпетировать результаты, подбирать диету, ступенчатую терапию, АСИТ и сублингвальную иммунотерапию, рассказала Белла Гелаевна Брагвадзе, кандидат медицинских наук, врач-педиатр, аллерголог-иммунолог сети клиник доказательной медицины DocDeti.

С темой аллергии к цветению врачи встречаются несколько раз в течение года: в период самих цветений и уже вне сезона, когда пациенты обращаются для проведения аллергодиагностики и подготовки к следующей весне и лету.

Весна-2024 в Москве отметилась активнейшим цветением березы. Аллергологи, офтальмологи, оториноларингологи, терапевты и педиатры столкнулись с большим количеством обращений с симптомами поллиноза, которые встречались у ранее не жаловавшихся на респираторную аллергию пациентов. Перед врачами встал вопрос: что делать дальше, какую проводить аллергодиагностику, как предупредить появление поллиноза в дальнейшем.

Поллиноз – это сезонное заболевание, причиной которого является аллергическая реакция немедленного типа на белковые компоненты пыльцы растений.

Симптомы поллиноза

Для поллиноза свойственны следующие основные симптомы:

• ринит проявляется через заложенность носа, насморк с обильным прозрачным отделяемым, постназальное затекание слизи, чихание, зуд в полости носа и ушах, першение в горле. Важно различать аллергический ринит и ОРВИ: при инфекции наблюдаются лихорадка, симптомы интоксикации, иной характер отделяемого. У пациентов с аллергическим ринитом и риском развития астмы может проявиться классический симптом сухого приступообразного кашля. Родители рассказывают, что больной ребенок свистит. Для врача это является ярким клиническим симптомом.
• конъюнктивит сопровождается зудом в глазах, светобоязнью, слезотечением, ощущением песка в глазах, покраснением и отеком кожи век. Конъюнктивит может как сопутствовать аллергическому риниту, так и быть самостоятельным проявлением поллиноза. При аллергическом конъюнктивите процесс всегда двусторонний, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с инфекционными причинами.
• крапивница и дерматит выражаются в покраснениях или волдырях на коже, зуде, обострении атопического дерматита.
• астма проявляется через кашель, приступы удушья, одышку, свистящее дыхание.

Для понимания механизмов формирования аллергической реакции важно разобрать термины «аллергия» и «сенсибилизация».

Аллергия – особая форма иммунного ответа на антиген (аллерген), связанная с индукцией выработки IgE и вовлечением в реакцию тучных клеток и базофилов с последующим высвобождением медиаторов (особенно гистамина), оказывающих повреждающее воздействие на клетки и ткани.

Сенсибилизация – специфическое изменение иммунной системы в ответ на первичное попадание аллергена, характеризующееся появлением аллерген-специфических IgE антител.

Другими словами, в момент, когда организм знакомится с аллергеном и по какой-то не всегда известной причине, чаще генетической, решает, что к данному аллергену организм будет враждебен, начинает вырабатывать IgE, антитела, отвечающие за аллергическую реакцию. Происходит выброс различных медиаторов, и гистамин, оказывающийся в межклеточном пространстве, воздействует на разные ткани, запуская те симптомы, с которыми мы сталкиваемся в виде зуда, покраснения, отёка, отделяемого и т.д.

Сбор анамнеза: алгоритм

Большое внимание следует уделить анамнезу. Для проведения аллергодиагностики и верификации диагноза важно понимать:

• какие симптомы беспокоят,
• как они развиваются, усугубляются ли они,
• есть ли у них сезонность,
• есть ли разница, где находится пациент: в помещении, на улице, контактирует с чем-то; какие жилищно-бытовые условия, профессиональная вредность и т.д.,
• за какое время после контакта с предполагаемым аллергеном эта реакция развивается,
• в какое календарное время года это было: какой месяц, какое время месяца; можно сопоставлять данные симптомов пациента с данными пыльцевого мониторинга,
• что цвело в этот период в регионе (если обращение постфактум),
• использовались ли препараты и был ли эффект,
• есть ли другие заболевания у членов семьи или рабочего/учебного коллектива,
• каков наследственный анамнез, есть ли аллергопатология среди братьев, сестер, родителей, бабушек, дедушек.
• имеется ли отягощенный аллергоанамнез у самого пациента.

Например, если с подозрением на поллиноз на приём впервые обратился ребёнок 5 лет, у которого в первые годы жизни были топический дерматит и пищевая аллергия, то вероятность поллиноза высока.

В то же время нужно помнить, что аллергия может внезапно случиться в любом возрасте, без какого-либо анамнеза и без каких-либо аллергопатологий ранее.

Например, это может быть пациент 70 лет, который впервые развил аллергическую реакцию, в том числе, респираторную.

Диагностика: скрининговые анализы на поллиноз

И врач, и пациент хотят получить подтверждение аллергии к конкретным растениям, чтобы подготовиться к следующему сезону и понимать, какая тактика поможет в симптоматической терапии, а какая должна быть направлена на излечение аллергии. Если симптомы аллергопатологии совсем сомнительны или если врач не видел пациента в момент острых симптомов, можно использовать скрининговые методы для определения наличия какой-либо сенсибилизации у пациента. 

При этом скрининговые анализы ‒ это не общий иммуноглобулин, который больше не упоминается в рекомендациях как показатель наличия аллергопатологии у пациента. Сейчас стало понятно, что уровень общего IgE может не коррелировать с наличием аллергопатологии и с тяжестью течения тех заболеваний, с которыми сталкиваются врач и пациент. Повышение общего IgE не отвечает на вопрос, есть ли у пациента респираторная аллергия. Также изнофильно-котионный белок скрининговым анализом не является, и данных двух показателей недостаточно для того, чтобы верифицировать диагноз.

С целью скринингового анализа сдают фадиотоп или фадиотоп детский. Эти частично схожие анализы показывают наличие специфического IgE, то есть непосредственно IgE к самым основным респираторным аллергенам.

Просто фадиотоп включает в себя:

• респираторные аллергены в виде аллергенов цветения, то есть пыльцы деревьев и трав,
• бытовые аллергены, плесени,
• эпидермальные аллергены, то есть аллергены животных.

Фадиотоп ‒ это не панель, там не будет раскладки по каждому аллергену отдельно. Его удобно использовать, когда нужно понять, имеется ли аллергия, проводить ли дальше аллергодиагностику. Наличие IgE к одному из перечисленных аллергенов позволяет дальше инициировать аллергодиагностику.

При отрицательном фадиотопе можно предположить 2 версии:

• при явной клинической картине ложно-отрицательные показатели;
• отсутствие аллергопатологии и дальнейший путь пациента в зависимости от того, какие у него есть жалобы.

В состав фотодиопа детского входят и основные пищевые аллергены. Анализ в формате детского фодиотопа сдается обычно до 4-летнего возраста: в дальнейшем большинство детей перерастают аллергию к основным пищевым аллергенам типа белка коровьего молока, яичного белка. Пищевые аллергены как провокатор, триггер определённых симптомов в связи с 4-х лет не подозреваются. Если к вам впервые пришёл на приём ребёнок с вероятным аллергическим ринитом, сдавать пищевые аллергены нецелесообразно. Эта пищевая аллергия бы проявила избрание, скорее всего, другими симптомами.

Дифференциальная диагностика поллиноза

При дифференциальной диагностике пациенту с аллергическим ринитом не стоит исключать молочные продукты, пшеницу, глютен, яйца и т.д. Аллергическая реакция немедленного типа происходит только в момент, когда больной употребляет в пищу этот продукт.  Насморк, чихание, отёк глаз и другие симптомы проявляются обычно в течение первых 30 минут, а не в течение нескольких недель. Накопительной аллергии или отсроченной аллергии при реакции немедленного типа не бывает.

Если врач понимает, на какие группы аллергенов обследовать пациента, то можно пропустить первую ступень скрининга и перейти к определению специфического IgE либо к смеси предполагаемых аллергенов, либо к непосредственно респираторным аллергенам, которые подозревают.

Например, если это весь весенний период и не нужна детализация конкретного аллергена, то можно сдавать специфические IgE к смеси пыльцы деревьев, к смеси пыльцы злаковых трав, к смеси пыльцы плесневых грибов и т.д.

Если нужна детализация и определение IgE к конкретным деревьям, например, с целью начала АСИТ, то надо сдать специфический IgE  к конкретному аллергену. При выборе метода диагностики предпочтение отдается золотому стандарту: в силу наименьшей погрешности метода на сегодняшний день это Immunocap. ИФА как метод диагностики устарел, при его использовании риск получить ложно-отрицательные или ложно-положительные результаты намного выше.

В отличие от анализа крови, для кожного тестирования имеется больше противопоказаний:

• наличие кожных заболеваний, атопического дерматита в обострении,
• летний сезон; диагностика проводится только в осенне-зимний период.

Преимущества анализа крови на IgE:

• можно сдавать в любое время года и суток,
• нет возрастных ограничений для проведения аллергодиагностики,
• можно проводить не натощак,
• допускается анализ на фоне приема антигистаминных препаратов.

Благодаря этому аллергодиагностику можно провести с бо′льшим количеством пациентов.

Об особенностях интерпретации результатов анализов, профилактике поллиноза, диете аллергиков и проведении аллерген-специфической иммунотерапии вы можете узнать в видеолекции эксперта.