Наследники Кафки и Понтия Пилата: почему болит голова у детей?

Мигрень у детей – диагноз, который часто вызывает сомнение у родителей. Какие виды головной боли и непосредственно мигрени бывают у детей, как провести дифференциальную диагностику, выбрать алгоритм терапии и профилактики, рассказала Ольга Дмитриевна Шемятовская, врач-невролог, эпилептолог сети клиник доказательной медицины DocDeti и DocMed.

Какие у головной боли имеются значимые признаки, показывающие, что нужно дообследование? Здесь используется аббревиатура SNOOP с большим количеством P.

• Systemic symptoms – системность симптомов, включая лихорадку. В этом случае можно подозревать менингит или энцефалит.
• Neoplasm – история новообразований.
• Neurologic dysfunction – неврологические очаговые симптомы.
• Onset sudden – внезапное начало.                                 
• Onset after 50 – начало после 50 лет и до 6 лет. Это неоднозначный признак, который требует проведения нейровизуализации всем детям, у кого головная боль возникает до шести лет. Не все неврологи с этим согласны, споры продолжаются. Если есть еще какой-то признак, то легче поставить диагноз. При отсутствии других признаков врач смотрит по ситуации.  
• Pattern change – изменение характера головной боли. Если головная боль уже давно, но раньше была слабой, а сейчас усилилась или стала сконцентрированной только в одном месте, то требуется нейровизуализация. 
• Positional provocation – боль провоцируется сменой положения тела. Подразумевается, что это может быть то самое повышение внутричерепного давления. Когда человек переходит из горизонтального положения в вертикальное, то внутричерепное давление изменяется, от чего может возникнуть рвота и сильная головная боль.
• Precipitated by exercise – провоцируется кашлем, чиханием, физической нагрузкой, что является тревожным знаком.
• Papilledema – отек диска зрительного нерва. Если он присутствует, то скорее всего, причиной головной боли является внутричерепная гипертензия.
• Progressive – прогрессирующая головная боль.
• Pregnancy – боль во время беременности.
• Painful eye + autonomic features – боль в глазу и вегетативные проявления. Например, если помимо головной боли есть боль в глазу и вегетативные проявления: например, потливость с одной стороны, слезотечение, покраснение или побледнение одной части.
• Posttraumatic onset – травматическое начало головной боли.

Головная боль напряжения у детей

Это редко встречающаяся невыраженная головная боль, которая совершенно не нарушает привычного ритма жизни. Даже если она есть у ребенка, то он ее просто не замечает, продолжает дальше играть.

При ней нет тошноты, рвоты, светобоязни. Соответственно, у нее непонятное расположение: кажется, что боль по всей голове, не пульсирующая, и, соответственно, на нее не влияет физическая активность.

Кластерная головная боль у детей

Это тоже достаточно редкая боль у детей. Голова болит с одной стороны, боль длится меньше, от 15 минут до 3 часов.

С той стороны, с которой болит голова, появляются такие признаки:

• глаз становится красным
• происходит слезотечение
• закладывает нос
• отекает веко
• с одной стороны лоб и лицо мокрые из-за потливости
• миоз или птоз

Соответственно, из-за головной боли у ребенка может быть чувство беспокойства или возбуждения.

Мигрень у детей

Родители удивляются, сомневаются в том, что у детей бывает мигрень. Но один из самых ранних случаев, записанных в литературе, ‒ это возраст полутора лет.

Также есть представление о том, что при мигрени болит полголовы. На самом деле может болеть где угодно, что видно по критериям. Часто пациентам могут сказать, что это сосудистое, и назначать ноотропы, которые не помогают.

Для того, чтобы разобраться с этими мифами, научиться объяснять их пациенту, нужно знать о критериях мигрени.

Следует отметить, что критерии мигрени для детей и для взрослых одинаковые, но для детей делаются некоторые допущения. Например, у них приступы могут быть меньше, около часа. То есть для детей критерий такой: приступы головной боли от часа до 72 часов. Если знать критерии (они представлены на слайде), то обследовать ребенка и поставить диагноз можно за 15 минут.

Интересные виды детской мигрени

1. Гемиплегическая мигрень ‒ один из самых неприятных и страшных видов мигрени. Для нее характерны аура и снижение силы с одной стороны. Появляется гемиплегия, то есть рука и нога слабеет. Когда такое возникает в первый раз, пациент направляется на госпитализацию. Важно пройти цикл госпитализации и выяснить, что это не инсульт. Только после этого можно предполагать, что это гемиплегическая мигрень. Она может быть семейной или спорадической, когда в семье больше ни у кого этого нет, проявляется только у конкретного человека. Этот вид мигрени может возникать у детей и выглядит особенно страшно. Часто гемиплегическая аура сочетается с какой-то еще, например, со зрительной, когда перед глазами появляются какие-то зигзаги или солнечные зайчики.

   Сама гемиплегическая аура обычно возникает редко, несколько раз в год. Но все остальное время голова может болеть. С аурой или без ауры, но  это все равно считается гемиплегической мигренью: если были такие прецеденты значит, это она.

   Особенность в лечении гемиплегической мигрени заключается в том, что не стоит принимать триптаны. Для профилактического лечения принимают Флунаризин: для других видов мигрени он не является первой линией, а для гемиплегической имеет очень хороший эффект.

2. Мигрень со стволовой аурой. При задействованности ствола может быть:

   • преходящая дизартрия
   • диплопия
   • головокружение
   • атаксия
   • изменение чувствительности половины тела или отдельной руки или ноги

   На фоне этого либо после этого возникает мигрень. Это не всегда происходит одномоментно: например, неожиданно появляется дизартрия, а потом возникает головная боль. Пациент чаще всего проходит тот же путь, что при гемиплегической мигрени: первоначально такого ребенка госпитализируют, выясняют, что с ним все в порядке, и после второго-третьего эпизода можно поставить данный диагноз. Сама по себе стволовая аура встречается нечасто, другие приступы мигрени могут быть без нее.

3. Ретинальная мигрень ‒ тоже один из очень редких подвидов мигрени, когда на какое-то время теряется зрение на один глаз, и часто это сочетается с очень плохим состоянием. Человек ослабевает настолько, что ему требуется лечь. Могут быть дополнительные зрительные феномены: зрительный снег, солнечные зайчики, зигзаги и т.д.

4. Синдром Алисы в Стране Чудес. В повести «Алиса в стране чудес» был момент, когда предметы становились больше, чем Алиса, и меньше, чем Алиса. В этом и заключается сама суть синдрома этого синдрома: у человека появляются галлюцинации, ему кажется, что предметы становятся больше или меньше. Это может длиться гораздо дольше, чем все остальные типичные ауры. После этого может возникать головная боль. Например, аура длится неделю, а потом возникла головная боль. 

Важно: синдром Алисы в стране чудес не всегда связан с мигренью, он может быть связан с ОРВИ или с менингитом. Всегда нужно разбираться индивидуально. Поскольку симптом очень тревожный, важно провести МРТ.

Спутанная мигрень похожа на психоз. Ребенок начинает себя вести очень странно, у него спутанность сознания, он может не узнавать родственников и других окружающих. После этого возникает головная боль, и потом всё проходит. В таком случае тоже важно дообследование.

О других видах мигрени, причинах ее возникновения, ее диагностике и терапии вы узнаете из лекции эксперта сети клиник доказательной медицины DocDeti и DocMed.