Моторное развитие детей от рождения до стойких навыков: как правильно?

Как происходит моторное развитие в норме и в чем причины его задержки? Как распознать детский церебральный паралич и по какому алгоритму действовать в случае его выявления, рассказала Ольга Дмитриевна Шемятовская, врач-невролог, эпилептолог сети клиник доказательной медицины DocDeti и DocMed.

Моторное развитие как фактор психофизиологического развития человека

Моторное развитие — это изменение двигательного поведения в течение жизни. 

На эти изменения влияют:

• среда, в которой человек развивается и растет, 

• характер человека и многие другие факторы. 

Чтобы быть искусным в чем-либо, включая моторные навыки, человек должен быть биомеханически, физиологически и психологически эффективным. Ему надо постоянно адаптироваться к тем изменениям, которые происходят в жизни.

Моторное развитие нелинейно, самоорганизующе и динамично в зависимости от того, что в жизни ребенка происходит. Детали пути индивидуального моторного развития определяются:

• самим организмом, 

• средой,

•  целью развития.

Концепции определения нормы и патологии моторного развития

Критерии нормального развития моторики ребенка могут отличаться в зависимости от подхода.

Концепция дедлайна

Согласно ей к определенному возрасту ребенок должен иметь определенный навык:

• к 3−4 месяцам ребенок должен хорошо держать голову;

• к 6 месяцам – переворачиваться со спины на живот и с живота на спину;

• к 9 месяцам – передвигаться любым способом и удерживать позу сидя, сидеть без поддержки и садиться самостоятельно; 

• к 18 месяцам – ходить.

Концепция развития всего ребенка в целом 

Подход основан на том, что есть несколько сфер, которые тесно связаны между собой и описывают всего ребёнка:

• социально-коммуникативная сфера,

• речь,

• познание,

• моторное развитие.

Согласно этой концепции, в каждый возрастной период происходит развитие в каждой из сфер.

Концепция Кларка и Меткалфа

Так называемая концепция горных массивов основана на том, что есть гора и есть альпинист, ребенок. Гора существует до того момента, как на нее взберется альпинист. 

Все то, что происходило с родителями,  ̵ длительный алкоголизм, некоторые заболевания, длительный прием определенных лекарств и т.д.  ̶  влияет на эту гору.

Периоды моторного развития ребенка

Выделяют ряд ключевых этапов, которые последовательно в норме проходит каждый ребенок. Три первых являются базовыми.

Адаптация к жизни снаружи

Младенец приспосабливается к новой среде, у него активно проявляются рефлексы новорожденных: рефлекс Моро, хватательный рефлекс, симметричный шейно-тонический рефлекс. Когда младенец адаптировался, рефлекторный период сменяется следующим.

До первой значимой самостоятельности

Период длится до появления навыка передвижения и сознательного употребления пищи. Это не всегда самостоятельная ходьба, но всегда передвижение любым образом, в том числе ползание на четвереньках. 

Тогда же ребенок сможет взять какую-то еду руками и положить ее в рот, сделав это скоординированно, положив в рот именно ту еду, которую действительно можно съесть. В среднем период может длиться до года, иногда чуть больше. Это основа остальных навыков.

Период фундаментальных моделей 

На этом этапе закладывается основа для более значимых умений:

• моторные навыки, связанные с ходьбой, с бегом, с прыжками,

• проецирование предмета в пространстве, перехват предмета (ловить мяч), 

• понимание, где что находится (например, яблоко висит высоко или достаточно близко, его можно сорвать), 

• мелкая моторика. 

На основе этого периода, который у детей длится до 5-7 лет, строятся два остальных периода, которые могут длиться всю жизнь.

Контекст-специфический уровень 

Здесь речь идет уже об освоении специальных навыков: когда, предположим, ребенок в 7 лет начинает заниматься скрипкой. В итоге он играет объективно хорошо.

Уровень мастерства 

Этап профессионального развития наступает, когда ребенок решит связать свою жизнь с музыкой и станет скрипачом – или футболистом, или специалистов в любой другой деятельности.

Если человек, который работает скрипачом в оркестре, решил заняться, бейсболом, он снова приходит на уровень фундаментальных моделей, начиная подниматься как бы на другую гору. На горе со скрипкой он достиг вершины: сначала просто хорошо играл, потом он стал играть, как настоящий мастер, собирать концерты. Теперь он решил еще освоить бейсбол, не связывая с этим свою жизнь, а просто научиться играть для себя. Соответственно, он вошел в контекст-специфический период, не хочет он идти на уровень мастерства: ему вполне достаточно, он остается здесь.

Важно. За свою жизнь человек, у которого все было хорошо на трех первых периодах, может несметное количество раз подниматься по разным вершинам в тех областях, в которых он хочет научиться именно в моторной сфере.

Компенсаторный период 

Период приходит, когда человек стареет, теряя часть своих моторных навыков.  По сути, если все в норме, человек снова уходит к периоду фундаментальных моделей.

А если что-то пошло не так?

Если же во время рефлекторного периода появились проблемы или, рефлекторный прошел хорошо, а на преадаптивном так и не появилась, предположим, самостоятельная ходьба, то дальнейшее восхождение вполне возможно.

Однако в случае сбоя путь будет уже другим: это не горный массив здорового нормотипичного ребенка, а горный массив конкретного ребенка, у которого будут свои фундаментальные модели, свой контекст-специфический уровень, который будет соответствовать его образу жизни и вести к адаптации.

Детский церебральный паралич как нарушение моторного развития

Если ДЦП видно сразу в первый месяц, значит, это очень тяжелая форма, которую пропустить практически невозможно. Нарушение проявляется уже на уровне того, что у ребенка не появились рефлексы развития, или, например, проявляется спастичность.

Но проблема в том, что спастичности может и не быть в первые месяцы. У ребенка может быть все в порядке в 1 месяц; в 6 месяцев, у него тоже более-менее все в порядке, но есть небольшая задержка вех моторного развития. 

Невролог предлагает понаблюдать, что будет через 3 месяца, ждет семью в 9 месяцев. Семья в 9 месяцев не приходит по разным причинам, в итоге в год видна конкретная картина ДЦП. К сожалению, это нередкая история.

Трудности при постановке диагноза ДЦП

Чтобы поставить ДЦП, иногда нужно подождать, чтобы увидеть, что картина проявилась. Та же спастичность может проявиться далеко не сразу. Паттерн спастичности будет формироваться до 3-х лет, он может поменяться: предположим, в год ботокс еще не нужен, а ближе к трем годам уже нужен.

Важно подробно знать анамнез: негативную роль могла сыграть задержка внутриутробного развития, недоношенность, внутриутробная инфекция, асфиксия, ядерная желтуха. Но может быть и наоборот: приходит пациент с очень тяжелой историей родов, но в итоге у него все в порядке. Ему уже год-два, он никаким образом не отличается от сверстников, и никто бы даже не подумал о том, что у него была тяжелая история родов.

Существует необходимость выполнения некоторых исследований. Первое из них – это МРТ, которая позволяет понять причины нарушения функций. В некоторых случаях нужно выполнить метаболические тесты, иногда нужны генетические тесты.

Достаточно часто при повреждениях вещества мозга у ребенка могут быть приступы: при ДЦП повышается вероятность развития инфантильных спазмов, синдрома Веста. Видеомониторинг нужно делать только в том случае, если врач сам не видел судороги.

Коррекция и лечение ДЦП

Назначая лечение и коррекционные мероприятия, врачу нужно исходить из того, какие у конкретного ребенка есть ограничения. У кого-то могут быть затронуты только ноги, а руки остаться невредимыми. У кого-то повреждена одна нога и одна рука, а второй рукой он может достаточно хорошо делать многие вещи. 

В руку, которая затронута, можно вколоть ботокс, чтобы там не было контрактур и боли; можно использовать ортезы и вывести ее в итоге в то состояние, чтобы пациент мог этой рукой хотя бы немного помогать. При этом второй рукой он сможет пройти путь фундаментальных моделей и даже получить какое-то контекст-специфическое умение. Возможно, он здоровой рукой с помощью второй руки сможет заниматься теннисом, играть на музыкальном инструменте.

Конечно, зачастую врачи не идут так далеко. Сначала останавливаются на адаптивных навыках: сделать себе бутерброд, провести гигиенические процедуры после дефекации и т.д. Если говорить об основной цели, то это дать больше функциональности, свободы, дать зайти «на свою гору». 

Хотя рефлекторный и/или преадаптивный период этого ребенка пошел не так, как хотелось бы, но у него будет свой уровень фундаментальных моделей, и нужно дать ему возможность его пройти. Какие меры могут помочь:

• рекомендовать купить хорошую коляску;

• позаботиться о том, чтобы рука, которая затронута, тоже была более или менее функциональной, чтобы пациент мог руками активно что-то делать, 

• назначить лечение, чтобы избежать вторичных осложнений.

Важно помочь ребенку научиться обслуживать себя и получить навыки, которые сделают его жизнь более комфортной и осознанной.

Почему в 2022 году CDC исключил ползание из числа основных вех моторного развития, какие задержки моторных навыков бывают, как их диагностировать и лечить, как взаимодействовать с родителями, вы узнаете из лекции: смотрите видео.