Современные подходы к лечению пациентов с мерцательной аритмией

О современных подходах к лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, различиях и исследованиях по этой теме рассказали к.м.н., руководитель клиники фибрилляции предсердий ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и кардиостимуляции ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Распространенность заболевания

Несмотря на достигнутые успехи в скрининге данного заболевания и в лечении, данная аритмия остаётся по-прежнему наиболее распространенной в мире.

По данным последних рекомендаций Россия не на первом месте, однако распространенность очень высокая.

И по существующей прогностической модели ожидается дальнейший рост заболеваемости - у каждого третьего человека в возрасте 55 лет может возникнуть фибрилляция предсердий, что является колоссальной нагрузкой на систему здравоохранения.

Кроме того, у фибрилляции предсердий есть неблагоприятные последствия.

Последствия патологии

• Снижение переносимости физической нагрузки.
• У 60% пациентов наблюдается снижение качества жизни.
• Треть всех ишемических инсультов связаны с наличием мерцательной аритмии.
• У трети пациентов может развиваться сердечная недостаточность.
• До 40% пациентов испытывают ежегодные госпитализации, связанные с аритмией.
• Широко обсуждается проблема развития деменции, которая связана с микроэмболизацией и нарушением микроциркуляции.
• До 20% пациентов испытывают депрессию
• Повышение риска смерти в 1,5−3,5 раза.

Какими документами можно пользоваться при определении показаний к лечению данного заболевания:

• Рекомендации Минздрава 2020 года
• Европейские рекомендации 2020 года,
• Американские рекомендации 2023 года,
• Международный консенсус по катетерной абляции фибрилляции предсердий начала 2024 года.

В последних двух документах отражены наиболее актуальные тенденции по лечению фибрилляции предсердий. 

Тактики ведения пациентов с фибриляцией предсердий

1. Тактика контроля ритма: назначение антиаритмической терапии, либо катетерной абляции или других хирургических методов лечения,
2. Тактика контроля частоты сердечных сокращений: назначение лекарственных препаратов для урежения частоты сердечных сокращений, либо есть опция абляции атриовентрикулярного соединения с имплантацией устройства. 

И если раньше говорили, что неважно, какую из этих двух тактик выбирать, на прогноз пациентов мы не влияем, а только на качество их жизни и симптомы, то с выходом последних исследований ситуация изменилась в пользу выбора тактики контроля ритма.

Самое нашумевшее исследование, кардинально поменявшее тактику ведения пациентов- EAST-AFNET 4 Trial, в которое были включены пациенты с ранним анамнезом фибрилляции предсердий, то есть менее года от постановки диагноза, и следующими критериями: либо возраст старше 75 лет, либо перенесенный инсульт, или два фактора из указанных тромбоэмболических событий.

Пациенты были разделены на две группы.

Первая группа — ранний контроль ритма: выявили аритмию, сразу выбрали тактику контроля ритма, и либо назначались антиаритмические препараты, либо проводилась катетерная аблация, и около 20% пациентов сразу получили катетерную аблацию.

Вторую группу составили пациенты с обычной тактикой: всем этим пациентам, как правило, просто назначались бета-блокаторы.

Впервые было продемонстрировано, что тактика контроля ритма может влиять не только на качество жизни и симптомы, но также на жесткие конечные точки, а именно снижение:

• сердечно-сосудистой смертности,
• инсульта,
• госпитализации по поводу ухудшения сердечной недостаточности и острого коронарного синдрома.

При проведении субанализа были получены достоверные снижения риска каждого из компонентов суммарной первичной конечной точки.

Такой успех данного исследования связан с очень ранним выбором тактики контроля ритма. Среднее количество дней от постановки диагноза было 36, т.е. месяц назад поставили диагноз и сразу лечим. 

И кроме того, у всех пациентов проводился строгий контроль факторов риска рецидивирования и лечения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, а также следили за приемом антикоагулянтной терапии: 98% получали целевые дозы антикоагулянтов в течение всего периода наблюдения, который составлял 5 лет.

Но в данном исследовании при выборе тактики контроля ритма могли использоваться как антиаритмические препараты, так и катетерные аблации.

Что является наиболее эффективным из этих двух направлений?

Если говорить об антиаритмической терапии, то по данным самого крупного европейского метаанализа, куда вошли более 20 тысяч пациентов с пароксизмальной персистирующей фибрилляцией предсердия, эффективность проводимой антиритмической терапии составляла от 33 до 57%.

По данным самого крупного европейского регистра, в который входило более 3500 пациентов, эффективность в течение года после проведения катетерной аблации составила порядка 74%.

Важно понимать, что эффективность при лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий выше, чем у пациентов с персистирующей и длительно персистирующей формой.

Но это годовая эффективность. Более длительных исследований мало.

На рисунке представлены два из них.

При длительном наблюдении в течение 10−12 лет у пациентов, перенесших одну процедуру катетерной аблации, эффективность снижается и достигает 32,9%.

Важно! У пациентов, которые были отправлены после рецидива на повторную катетерную аблацию, эффективность сравнима с годовой эффективностью после проведения первичной операции.

Такая динамика связана с прогрессированием заболевания, возникновением новых очагов аритмии в миокарде левого предсердия. Не надо бояться пациентов в дальнейшем отправлять на повторную процедуру катетерной аблации. 

С совершенствованием методики проведения катетерной аблации при наличии опытной бригады, опытного хирурга эффективность может быть даже выше, чем мировая.

Катетерная аблация считается относительно безопасной процедурой, но, тем не менее, это операция, и она имеет статистику осложнений – до 4%.  

В основном— осложнение сосудистого доступа, т.е. гематомы в области пункции бедренной вены, которые не требуют никакого лечения, а сами собой проходят как любой обычный синяк.

Но существуют и более грозные осложнения, такие как: тампонады сердца, тромбоэмболии, стеноз лёгочных вен. Но эти осложнения не превышают одного процента.

На сегодняшний день, имея в арсенале существующие инструменты, опыт, можно сказать, что катетерная аблация всё-таки относительно безопасная процедура.

Важно! Любая лекарственная терапия сильно проигрывает катетерной аблации в безопасности.

Побочные эффекты лекарственной терапии

При назначении Пропафенона частота побочных эффектов может достигать 15%.

Важно! Он противопоказан при структурной патологии сердца.

При приеме по схеме «таблетка в кармане», которой многие достаточно широко пользуются, риск проаритмогенного эффекта может достигать 22%.

Соталол достоверно ассоциируется с увеличением уровня смертности от всех причин. Проаритмогенный эффект может развиваться в 26% случаев.

Каждый четвертый пациент (25%), принимающий Амиодарон, может столкнуться с нарушением функции щитовидной железы.  Гепатотоксичность до 15%.

Интерстициальное поражение легких развивается в 1−2%, однако летальность при данном поражении очень высокая. Проаритмогенные действия от 2 до 5% случаев.

Сравнение катетерной аблации и медикаментозной терапии

Когда попытались сравнить напрямую катетерную аблацию и медикаментозную терапию, на слайде представлены данные крупного метаанализа (18 РКИ, более 4500 пациентов).

Было продемонстрировано, что катетерная аблация лучше медикаментозной терапии, независимо от формы фибрилляции предсердий и наличия/отсутствия сердечной недостаточности.

На рисунке ниже представлены основные на сегодняшний день исследования, в которых показано преимущество катетерной аблации перед антиаритмической терапией как в эффективности, так и безопасности.

Более подробно о современных методиках лечения фибриляций предсердий и мерцательной аритмии, а также о клинических случаях смотрите в видеолекции экспертов.