Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: современные подходы к лечению

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: насколько распространено это заболевание, каковы его этиология и морфопатогенез, какой алгоритм диагностики? О современных методах лечения патологии рассказал Арам Левонович Хачатрян, к.м.н., ассистент кафедры урологии и андрологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-уролог урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Актуальность темы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – заболевание, которое встречается практически у каждого второго мужчины старшей возрастной группы и значительно снижает качество их жизни. И правильный подход к лечению позволяет сохранить и улучшить качество жизни этих пациентов.

Важно! Это заболевание является одной из основных причин симптомов нижних мочевых путей.

Доброкачественная гиперплазия встречается в возрасте, начиная с 30 лет, и примерно к 70 годам достигает до 70% встречаемости. Доброкачественное увеличение предстательной железы, которое наблюдается при инструментальных исследованиях у пациентов старшей возрастной группы уже в возрасте до 60 лет, встречается в 48% пациентов.

Стоит отметить, что у 10% пациентов с увеличенной доброкачественной гиперплазией простаты симптомов нижних мочевых путей не наблюдаются. Только у 34% пациентов на фоне ДУПЖ наблюдаются симптомы нижних мочевых путей и плохое качество мочеиспускания.

Именно этих пациентов надо лечить.

Этиология ДГПЖ

В основе этиологии лежит увеличение пролиферации стромальных и эпителиальных клеток паренхимы предстательной железы, при этом снижается естественная апоптоза этих клеток.

Морфология ДГПЖ

Гистопатологические аденомы простаты характеризуются повышенным количеством эпителиальных и стромальных клеток именно во периуретральной или, так называемой, транзиторной зоне предстательной железы, через которую и проходит мочеиспускательный канал, и зачастую это и является основной причиной обструктивного мочеиспускания.

Теорий возникновения доброкачественной гиперплазии предстательной железы множество.

Основных факторов возникновения два:

• динамический
• механический

Механический фактор заключается в том, что при поступлении тестостерона в клетки предстательной железы происходит формирование под воздействием 5-альфа-редуктазы дигидротестостерона, которое является более активным веществом и, в свою очередь, оно приводит к увеличению пролиферации стромальных и эпителиальных клеток предстательной железы и снижению апоптоза, и, как следствие, к увеличению ДГПЖ.

Динамический фактор - происходит гипертонус (спазм) гладкомышечных элементов, простаты, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры вследствие повышенной активности альфа-адренорецепторов этих отделов мочевыделительной системы. И это приводит к спазму гладкой мускулатуры нижних мочевых путей.

На рисунке выше представлена совокупность двух факторов. Это динамический фактор - под воздействием симпатической системы происходит активизация альфа-адренорецепторов, что приводит к спазму гладкой мускулатуры. И под воздействием статического фактора увеличенной аденомы происходит сдавление мочеиспускательного канала, то есть инфравезикальная обструкция, что в последующем приводит к симптомам нижних мочевых путей.

Симптомы ДГПЖ

• симптомы нарушения опорожнения
• нарушения накопления.

Симптомы нарушения опорожнения в основном проявляются затрудненным мочеиспусканием, а симптомы накопления проявляются дизурическими жалобами: частые позывы к мочеиспусканию, императивные, заставляющие позывы к мочеиспусканию, зачастую с признаками недержания мочи.

Важно! У пациентов старшей возрастной группы наиболее часто встречаются именно симптомы опорожнения, однако качество жизни чаще всего снижают симптомы накопления.

Также пациенты могут жаловаться на симптомы после мочеиспускания, так называемые пост мектрические симптомы: чувство неполного поражения мочевого пузыря или подтекания мочи.

Осложнения при ДГПЖ

• острая хроническая задержка мочеиспускания, исходом чего является образование камней в мочевом пузыре,
• уретерогидронефроз двусторонний, который в последующем проявляется хронической почечной недостаточностью.
• пациенты с аденомой предстательной железы могут жаловаться на примесь крови в моче.
• инфекции мочевых путей, осложняющиеся уросепсисом.
• недержание мочи, когда при переполненном мочевом пузыре пациенты жалуются на подтекание мочи в виде капель, так называемой парадоксальной ишурией.

Алгоритм обследования

Для того чтобы определить, насколько страдает мочеиспускания у пациента, насколько выражены симптомы нижних мочевых путей, разработан опросник IPSS, где представлены жалобы пациента как на опорожнение, так и на накопление мочи.

Оценивается общее качество жизни пациента на фоне именно того мочеиспускания, которое есть у пациента.

Пальцевое ректальное исследование

Несмотря на развитие современных ультразвуковых методов трансректального УЗИ, пальцевое ректальное исследование остается важным методом диагностики, где можно:

• исключить очаги подозрительные на рак предстательной железы или признаки воспаления,
• выявить абсцесс предстательной железы, ограниченные очаговые гнойные процессы, что является абсолютным противопоказанием к оперативным методам лечения аденомы простаты.

Простатспецифический антиген

Анализ крови на ПСА является обязательным условием при обследовании пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, тем более если этим пациентам необходимо выполнять оперативное лечение, нужно исключить у них рак предстательных железа.

УЗИ

Трансректальное УЗИ предстательной железы позволяет понять ее объем, какой метод оперативного лечения, исходя из него можно применить данному пациенту. В послеоперационном периоде можно контролировать размер предстательной железы и понимать, насколько радикально выполнена операцию по удалению аденомы.

Важно! При УЗИ верхних мочевых путей можно исключить уретерогидронефроз, хроническую или острую задержку мочеиспускания, когда выявляют большой объем остаточной мочи в мочевом пузыре.

Урофлоуметрия

Простой метод исследования, который проводится практически в каждой поликлинике и дает большую информацию урологу. Если посмотреть на кривые мочеиспускания, то при ДГПЖ кривая она выглядит как нормальная кривая, при этом с низкой пиковой скоростью. При склерозе шейки мочевого пузыря, кривая мочеиспускания выглядит как холм.

При стриктурах уретры она имеет вид типичного плато. У пациентов, у которых такое мочеиспускание на виде плато, необходимо провести дополнительные методы исследования для исключения стриктуры мочеиспускательного канала:

• уретрография, потому что иногда стриктура мочеиспускательного канала во время проведения трансуретральных вмешательств может явиться большой проблемой.

Уродинамическое исследование

Именно прицельное исследование давление/поток является более сложным методом. Проводится не всем пациентам с ДГПЖ, применяется в случаях нестандартных, например:

• молодой пациент с небольшой аденомой предстательной железы, при этом с выраженными симптомами нижних мочевых путей и плохой кривой при выполнении урофлоуметрии.
• пожилой пациент с аденомой предстательной железы, при этом с доказанными неврологическими расстройствами, этим пациентам необходимо выполнить уродинамическое исследование для того, чтобы доказать наличие инфравезикальной обструкции.

Клинические маркеры прогрессирования ДГПЖ

Перед началом лечения и после проведенного лечения нужно четко понимать, какие есть клинические маркеры прогрессирования ДГПЖ:

• возраст пациента,
• выраженные симптомы нижних мочевых путей,
• низкая скорость мочеиспускания,
• большой объем предстательных железы,
• стабильный высокий уровень ПСА.

Более подробно о методиках консервативного и оперативного лечения ДГПЖ, а также возможностях паллиативной терапии смотрите в видеолекции эксперта.