Лечение перианальных поражений при болезни Крона методом инъекционной аутотрансплантации компонентов жировой ткани

Лечение перианальных поражений при болезни Крона методом инъекционно-автотрансплантации компонентов жировой ткани обсудили Иван Сергеевич Аносов, к.м.н., врач-колопроктолог, заведующий 8-м хирургическим отделением малоинвазивной проктологии и тазовой хирургии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России и Михаил Юрьевич Черепенин, к.м.н., врач-хирург, врач-колопроктолог, главный врач, руководитель клиники лазерной хирургии Медицинского центра Е. Малышевой. 

Актуальность

Болезнь Крона - довольно распространенное заболевание. Российские данные по распространенности болезни Крона начали собираться примерно с 2023 года, и поэтому точной популяционной цифры в нашей стране нет. 

Примерное число случаев перианальных проявлений при болезни Крона в Соединённых Штатах Америки – около 60 тысяч человек.

ВЗК — воспалительное заболевание кишечника делится на 2 формы:

• язвенный колит, 
• болезнь Крона.

Около 5−10% свищей прямой кишки является первым проявлением именно воспалительного заболевания кишечника.

Важно! С дальнейшим анамнезом воспалительного заболевания частота развития перианальных поражений усиливается- через 20−30 лет после установки диагноза их частота достигает практически 25%, то есть четверть пациентов с ВЗК страдает перианальными проявлениями.

Из них около 80% - сложные свищи, с которыми не так просто справиться. На рисунках ниже представлены примеры промежности, осмотра перианальной области, которые должны натолкнуть врача на мысль о том, что у пациента есть ВЗК.

Видны выраженные воспалительные и фильтративные изменения этой зоны, последствия ранее перенесенных оперативных вмешательств, множественные рубцы, множественные свищевые дополнительные наружные отверстия.

Портрет пациента

Если встретить такого пациента на улице, можно даже не заподозрить, что у него болезнь Крона. Это не обязательно должен быть худой, страдающий, бледный человек, только в запущенных ситуациях.

Часто встречаются ситуации, когда врач видит свищ, он его сначала оперирует и только когда свищ часто рецидивирует, не заживает, начинает искать причины. В настоящий момент клинические рекомендации во многом носят именно рекомендательный характер.

Поэтому картина выше при осмотре промежности характерна для перианальных поражений.

Особенности свищей у пациентов с БК

Особенностью данного патологического такого состояния являются:

• множественные свищевые отверстия наружные и внутренние,
• сложные системы ходов,
• поражение слизистой прямой кишки,
• язвы,
• трещины,
• воспаление,
• склонность к рецидиву свищей,
• рубцовые деформации и стриктуры.

Большой проблемой является высокое расположение внутренних свищевых отверстий и зачастую формирование соустья с соседними органами, наиболее часто ректовагинальные свищи.

Недостатки традиционных хирургических методов лечения 

Недостатками традиционных хирургических методов в лечении данного заболевания является высокая частота рецидивов, т.е. в течение 10 лет более 2/3 пациентов отмечают возникновение рецидивов. Частота развития анального недержания как минимум у 1/3, формирование постоянной кишечной стомы, проктэктомии до 40%, когда страдает функция держания и другие хирургические методики уже не приводят к нужному результату.

Это все привело к тому, что стали искать новую альтернативную технологию, которая могла бы помочь снизить инвазивность, тяжесть и осложнение. Этим запросам отвечает регенеративная пластическая хирургия и её развитие именно в колопроктологии.

Безопасность, эффективность этой методики инъекционно-трансплантации давно прослеживается в различных изданиях пластической хирургии, с 2016 года, что позволяет расширить эту технологию, которая изначально пошла от пластических хирургов, травматологов и внедрить её в колопроктологию.

Патогенез воспалительного заболевания

Основной момент - наши клетки влияют на эпителионно-мезенхимальный переход и обеспечивают иммуномодулирующий противовоспалительный эффект воспалительного заболевания против воспалительных эффектов, поэтому они и работают при данном процессе.

Исследования

Эксперты провели мета-анализ и выявили, что за последние годы 2700 работ посвящено данной тематике, однако качество этих работ очень низкое. Из всех этих работ были отобраны только пять, которые удовлетворяют критериям написания метаанализа, поэтому из двух тысяч семьсот только пять. Остальные (очень низкого качества) свидетельствует о том, что эта тема в начале пути.

Самые интересные две страны — Испания и Нидерланды. В остальных странах тоже исследования проходят, но качество более низкое. Здесь видно, что применялись аллогенные клетки, но также применялась именно жировая ткань, где-то именно костный мозг. В основном в Нидерландах костный мозг, потому что это две ткани, где содержится наибольшее количество мезенхимальных стволовых клеток. Но жировую ткань легче получить, легче использовать, эксперты в России на этом и остановились.

По результатам мета-анализа стало видно, что применение этой технологии не ухудшает результат, то есть это безопасно для пациента. В первую очередь задача была доказать эффективность, эксперты стараются сейчас это доказать.

Промежуточные результаты

А безопасность была уже установлена:

• технология не ухудшает результат лечения, 
• частота развития послеоперационных осложнений при применении данной методики не возрастает,
• при оценке отдалённых результатов частота формирования абсцессов, частота формирования новых вещей также не увеличивается.

Важно! Это позволило экспертам совершенно не беспокоиться за пациентов и начать применять эту технологию.

Если говорить о правовых аспектах, то в клинических рекомендациях при лечении свищей заднего прохода, связанных с болезнью Крона, четко прописано, что жидкие трансплантации, содержащие аллогенные или аутогенные мезенхимальные стволовые клетки, полученные из жировой ткани костного мозга, могут применяться совершенно легально.

Однако, эти 2700 исследований поставили перед экспертами большое количество вопросов, как ликвидировать свищевые отверстия.

Более подробно о технологии, ее промежуточных результатах и перспективах применения смотрите в видеолекции экспертов.