Мочекаменная болезнь – инновации в лечении и актуальность метафилактики

Об инновациях в лечении мочекаменной болезни, особенностях эндоскопической хирургии, актуальности метафилактики у пациентов, а также о важности контроля лучевой нагрузки как у пациента, так и у врача, рассказал Андрей Дмитриевич Болотов, к.м.н., ассистент кафедры урологии и андрологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-уролог урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Тенденции

Общие тенденции современной эндоскопической хирургии мочекаменной болезни, как и любой другой хирургической специальности, направлены на:

• снижение травматичности,
• максимально комфортное пребывание пациента в стационаре и его положительное впечатление.

Это достигается за счет улучшения оборудования, миниатюризации - уменьшения размеров инструментов, контроля за болевым синдромом.

Применяемые методики совершенствуются, стандартизируются с той целью, чтобы максимально уменьшить риски неблагоприятных событий, оказывается многофакторность действия, расширяются показания для оперативного вмешательства.

Важно! За счет того, что уменьшается травматичность операций, их можно более активно проводить, в том числе, пациентам пожилого возраста.

Применяются различные комбинированные методики, например, сочетание транспарентальной и перкутанной хирургии, различные двусторонние оперативные вмешательства.

Поскольку на сегодняшний день есть тренд к оптимизации имеющихся медицинских ресурсов, расширяется спектр показаний для стационаров одного дня. 

Измерение размера камня

Если раньше врачи ориентировались на один или два размера камня, то на данный момент существует другая позиция. Важным является не столько какое-то одно измерение камня, а именно понимание объема каменной нагрузки, которая есть у пациента.

Работа, которая была опубликована в журнале Игорем Сорокиным в 2016 году, оценивала различные факторы, которые влияют на продолжительность операции, и оказалось, что как раз именно объем камней оказывает наибольшее влияние на длительность операции.

Это можно использовать для прогнозирования объема оперативного вмешательства, добавив примерно  две минуты на каждые 100 кубических миллиметров увеличения объема камня.

Похожие результаты были получены для перкутанных операций. Есть понимание того, что эта методика является простой и может применяться в рутинной клинической практике.

Инновации при трансуретральных вмешательствах у пациентов с мочекаменной болезнью

На смену фиброскопам, содержащим волоконно-оптическую систему, приходят современные цифровые видеоэндоскопы, которые содержат чип с камерой и источником света.

Важно! Это позволяет миниатюризировать инструмент и внедрять новые цифровые видеоэндоскопы.

Следующий тренд —одноразовые видеоэндоскопы. Учитывая миниатюризацию инструментов, совершенствуются методы доставки энергии к камню. Сейчас одним из наиболее часто применяемых способов дробления камней является лазерная аппаратура.

Разрабатываются методики профилактики миграции камней и различные робототехнические устройства.

Современные видеоэндоскопы по сравнению с теми, что были несколько лет назад, характеризуются улучшением качества картинки, уменьшением размеров и большим удобством для хирурга.

Одноразовые видеоэндоскопы

У пациентов и у хирурга есть хорошая возможность выбрать именно одноразовые видеоуретероскопы.

Это связано с тем, что они намного дешевле, чем многоразовые, и их применение значимо снижает риск инфекционных осложнений у пациентов в послеоперационном периоде.

На сегодняшний день существует три основных инструмента:

• «Innovex»,
• «Pusen»,
• «LithoVue».

Первые два относятся к китайским производителям, «LithoVue» — это американский аппарат.

Следующим этапом развития хирургии является возможность активной аспирации при ретроградной интервинальной хирургии.

Поскольку дробление камней лазером приводит к образованию мельчайших пылевых частиц, была предложена система CVAC, которая позволяет проводить активную аспирацию образующихся частиц за счет того, что есть больший размер рабочего канала, и эти камни собираются в специальный контейнер, который можно пациенту в дальнейшем отдать на руки для анализа его состава.

Робототехника

Это современная, но не очень применимая в рутинной практике техника — аппараты Avicenna Roboflex, The ILY robot и The EasyUretero. У The ILY robot есть возможность управления с помощью специального джойстика, и он был протестирован для различных вариантов как многоразовых, так и одноразовых видеоэндоскопов.

Инновации в перкутанной хирургии

• Улучшение инструментария.
• Предоперационное точное планирование с возможностью 3D-моделирования и даже 3D-печати, которое позволяет хирургу спланировать оперативное вмешательство до его проведения.
• Различные ассистивные методики, улучшающие пункцию чашечно-лоханочной системы с целью уменьшения времени операции, лучевой нагрузки, числа повторных попыток с целью снижения риска геморрагических осложнений.
• Изначально применяемые стандартные инструменты для перкутанной хирургии размером более 22 по Шарьер требовали проведения установки нефростомического дренажа в послеоперационный период. На сегодняшний день активно применяются бездренажные техники. Миниатюризация рабочего канала и инструментов позволяет завершать операцию либо стентированием без дифростома, либо вообще без стента и нефростомического дренажа, что значимо сокращает послеоперационный койкодень.

Следующие инновации, которые активно применяются:

• перкутанная операция в положении пациента на спине,
• комбинированная интрагеннальная хирургия,
• стационар одного дня.

Наиболее часто применяется вольмиевый лазер, и существуют различные методики, которые позволяют уменьшить ретропульсию камня, то есть обратное отскакивание камня при его дроблении. Это одна из методик MOSES.

Лазерные технологии

Развивается тулиевая волоконная лазерная техника, которая также не уступает по возможности уменьшения ретропульсии. Это универсальная система, которая применяется не только при хирургии мочекаменной болезни, но также при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в различных трансуретральных операциях при опухолях мочевого пузыря и верхних мочевых путей.

Актуальным является применение ригидных инструментов с возможностью дробления плотных камней — это пневматическая система и ультразвуковая система.

Ультразвуковое дробление камней — это нефролитолапаксия, то есть одновременно дробление и аспирация формирующихся фрагментов по рабочему каналу инструмента.

На сегодняшний день есть литотриптеры двойного действия, которые совмещают в себе пневматическую возможность воздействия энергии на камень и ультразвуковую.

Более подробно об эндоскопической хирургии в лечении МКБ, а также важности лучевого контроля смотрите в видеолекции эксперта.