Клинические рекомендации в лечении и профилактике СД2 и предиабета

В России и в мире остается высокой смертность пациентов эндокринологов от сердечно-сосудистой патологии и ее осложнений. О диагностических критериях сахарного диабета в разных странах, причинах возникновения СД2 и предиабета, современных исследованиях в области диагностики и терапии рассказал Алексей Вадимович Зилов, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. Эксперт также осветил вопрос новых подходов к лечению сахарного диабета 2 типа и предиабета, которые помогут продлить жизнь пациентам.

Дебют сахарного диабета второго типа

Эндокринологам следует понимать, в чем различия между пациентом с впервые выявленным сахарным диабетом второго типа и пациентом с 10−12-летним стажем болезни.

Важны следующие параметры:

• скорость клубочковой фильтрации,
• гликированный гемоглобин,
• индекс массы тела.

По этим показателям пациенты разной степени развития диабета во многом похожи. При уже имеющемся стаже диабета незначительно больше пациентов с диагнозом «хроническая болезнь почек» или «диабетическая болезнь почек».

Ключевые метаболические параметры у пациентов с СД2

Очевидно, что знаковых изменений в терапии на старте болезни и в дальнейшем при развернутой клинической картине происходить не должно.

Клинические рекомендации: изменения 2024

С 2023 года российские кардиологи официально рекомендуют расчетный калькулятор SCORE2-Диабет. С его помощью определяют сосудистый риск и решают вопрос, какие препараты и по каким целевым значениям тех или других биохимических параметров надо назначать.

1. Согласно калькулятору, Метформин «переходит» на преддиабет, то есть используется для лечения группы пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом, у которых средний или высокий сосудистый риск.
2. К Метформину добавляют ингибиторы натрий-глюкозного копереносчика второго типа или агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида. Развернутые клинические формы различной сердечно-сосудистой патологии или диагноз ХБП требуют обязательного назначения ингибиторов НГЛТ2 и агонистов ГПП-1.
3. Еще одним изменением в клинических рекомендациях, которые все больше внедряются в практику, является сразу же старт с двух сахароснижающих препаратов разнонаправленного действия.

В последнем случае обсуждают варианты:

• комбинация метформина с инкретин-направленной терапией, если речь идет о развитии сахарного диабета и его патофизиологии,
• или органопротективные лекарственные препараты.

Полезно посмотреть на опыт североамериканских эндокринологов.

Фармакотерапия: изменения и ошибки в назначениях

В Москве в 2023 году впервые назначение ингибиторов натрий-глюкозных котранспортеров достигло 30% вклада во всю фармакотерапию сахароснижающими препаратами.

Прошлый год стал переломным. Количество пациентов на ингибиторах ДПП-4 осталось 22−24%. Больше 25% пациентов получают ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров. Такой тренд намечается по всей стране.

Приход терапевтов откатил ситуацию с Метформином несколько назад, но не в проценте назначения препаратов, а в дозах. К сожалению, стартовая доза 500−750 мг у многих пациентов остается неизменной. Это дискредитирует препарат и не позволяет добиться клинически значимых, целевых значений глюкозы.

Важно. Основная доза препарата для большинства пациентов — это 2 грамма в сутки.

Существенно уменьшены противопоказания, особенно со стороны почек, в отношении Метформина.

Применение дженериков

Следует отметить, что приход дженериков разумен и логичен. Но эта общемировая тенденция несколько ухудшила ситуацию с эффективностью Метформина.

Важно решить вопрос об использовании препаратов с хорошо доказанной клинической эффективностью, а не просто Метформина любого производителя.

Сахарный диабет второго типа на разных этапах клинического течения

Во всех без исключения клинических рекомендациях прописаны органопротективные препараты. Кроме того, есть болезнь-модифицирующие препараты: ингибиторы НГЛТ2, агонисты ГПП-1, но не все в классе.

Остальные препараты рассматриваются скорее как лекарственные средства при факторах сосудистого риска, для контроля, в первую очередь, глюкозы.

По определенным причинам значимого назначения агонистов-рецепторов ГПП-1 ни в нынешнем, ни в следующем календарном году в нашей стране не было и не будет. В сложившейся ситуации из всех органопротективных препаратов к Метформину или вместо Метформина можно обсуждать назначение ингибиторов НГЛТ2.

Ингибиторы НГЛТ2

Класс прошел эволюцию от симптоматического лекарства, которое через осмотический диурез выписывает глюкозу, до препаратов, которые сегодня показаны для нефропротекции и кардиопротекции. 

Однозначно ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров вошли в топ-5 сегодняшних базовых препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности вне зависимости от фракции выброса. Также это замечательный сахароснижающий препарат.

Стоит отметить, что в России внутри класса есть разные по силе сахароснижающие препараты. Наиболее мощный препарат ‒ Канаглифлозин, исходя из его двойного блокирования и второго, и первого копереносчиков натрий-глюкозы. Этот препарат вернулся в нашу страну, и сегодня его можно широко использовать.

Смотрите видеолекцию, и вы узнаете о диагностических критериях сахарного диабета в разных странах, причинах возникновения СД2 и преддиабета, современных исследованиях в области диагностики и терапии