Обзор последних рекомендаций по артериальной гипертензии (ESC 2024)

Обзор новых клинических рекомендаций провела к.м.н., доцент кафедры эндокринологии центра развития профессиональной квалификации медицинских работников.

Обновленные рекомендации по лечению пациентов с артериальной гипертензией

В августе 2024 года появились новые рекомендации по лечению пациента с повышенным АД и гипертензией.

Ключевые изменения:

• новые категории артериального давления - нет степеней артериального давления.
• Обязательная важность определения степени риска, в том числе и при сахарном диабете,
• изменение нормы, целевых уровней артериальной гипертензии,
• принцип ведения и расширение диапазона для пожилых пациентов, принцип ALARA;
• расширение показаний для начала медикаментозной терапии
• бета-блокаторы выведены из средств первой линии лечения АГ,
• жестко введен критерий - систолическое артериальное давление до 120, диастолическое — до 70 мм ртутного столба.

Артериальная гипертензия, соответственно, выше 140 более и диастолическая 90 и более миллиметров ртутного столба. 

Остается категория повышенного давления: систолическая от 120−139 миллиметров ртутного столба и диастолическая от 70 до 89.

Термин «высоконормальное давление», который применялся до 2018 года, ушел, и если артериальная гипертензия однозначно означает необходимость начала активной фармакотерапии, то повышенное артериальное давление в категории данных пациентов говорит о том, что нужно четко определить риски и обосновать необходимость раннего начала гипотензивной терапии.

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии в плане измерения артериального давления

Здесь есть аналогия с измерением глюкозы крови глюкометрами. Сегодня нужно использовать проверенный и откалиброванный аппарат и в настоящее время из имеющихся в продаже устройств лишь 6% прошли надлежащие испытания.

Важно производить мониторинг артериального давления в домашних условиях и, при возможности, отдавать предпочтение ручному аускультативному методу.

Оценка ортостатической гипотензии, особенно у больных с сахарным диабетом (снижение систолического давления более, чем на 20 и диастолического более, чем на 10 миллиметров ртутного столба через 1−3 минуты после предварительного стояния). 

Это должно быть выполнено после того, как пациент сначала ляжет или посидит в течение 5 минут. 

С ростом цифры артериального давления повышается риск сердечно-сосудистых событий, в исследованиях видно, что одна треть таких событий происходит у пациентов с так называемым старым термином «высоконормальное давление», а в настоящее время -повышенным давлением, поэтому подчеркнута важность именно изучения, обследования пациентов данной категории.

Пересмотренные рекомендации

Шкала риска SCORE-2 рекомендуется для оценки десятилетнего риска у пациента в возрасте до 70 лет с повышенным артериальным давлением, которые еще не относятся к группе повышенного риска. 

SCORE-2 рекомендуется для оценки десятилетнего риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у лиц в возрасте старше 70 лет с повышенным артериальным давлением.

Уделяется особое внимание новому алгоритму SCORE -2 -Диабет, который разработан именно для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, как для мужчин, так и для женщин.

Если у пациента с диабетом уже есть клинически установленные сердечно-сосудистые заболевания или поражение органов мишени, ему выставляется очень высокий риск.

В том случае, когда еще нет данного факта, нужно применить определенные методы исследования и определить процент, который определяет степень риска. 

Пациентам с повышенным артериальным давлением и достаточно высоким риском сердечно-сосудистого заболевания должно быть рекомендовано изменение образа жизни и раннее начало гипотензивной терапии, если просто изменение образа жизни не приводит к нормализации – к достижению целевых уровней артериального давления.

Факторы риска

За последнее время появилось около 13 новых факторов риска.

В настоящих рекомендациях выделены следующие факторы риска:

1. общие модификаторы, кроме семейного анамнеза отягощённого, относятся к социально-экономической депривации,
2. наличие аутоиммунных воспалительных заболеваний, которые сами по себе повышают риск сердечно-сосудистый риск,
3. тяжелые психические заболевания, 
4. наличие ВИЧ-инфекции. 

Появились факторы риска, зависящие от пола:

• гестационный диабет,
• гестационная гипертензия,
• преждевременные роды,
• один или более мертворождений,
• повторные выкидыши.

На самом деле эти факторы очень сильно повышают риск возникновения в дальнейшем у женщины развития инфаркта или острых нарушений мозгового кровообращения.

Можно произвести индивидуальную оценку кардиоваскулярного риска и воспользоваться калькуляторами. Ниже на схеме представлена ссылка на калькулятор.

Всем известны рутинные методы исследования: биохимические, определение липидов, натрия, калия, креатинина, и в настоящее время очень важно говорить о дополнительных инструментальных методах.

• Более широкое применение эхокардиографии,
• Контрастная компьютерная томография сосудов сердца в программе,
• кальций-SCORE,
• ригидность крупных артерий,
• проверять маркеры сердечной недостаточности,
• сердечный тропонин и голеностопно-плечевой индекс.

Подчеркивается важность этих показателей.

Важно! Когда пациент с повышенным артериальным давлением, и у него еще нет артериальной гипертензии, то важно найти и применить методы, которые позволят выявить риск.

«Нет здоровых, есть недообследованные». И здесь приводятся нормы биомаркеров, эхокардиографии, показатели компьютерной томографии сердца, показатель кальция в коронарных артериях и показатели скорости клубочковой фильтрации.

В рекомендациях особое внимание уделено скринингу первичного гиперальдостеронизма, который, в принципе, относится к относительно редкой причине вторичных гипертензий.

Здесь также говорится о том, что у любого пациента при артериальном давлении выше 140, выше или равно 140 на 90 миллиметров ртутного столба, необходимо исключить первичный гиперальдостеронизм.

Это больше касается молодых пациентов.

Важно! Ключевой момент новых рекомендаций - целевое артериальное давление.

Если до настоящего времени врачи определяли различные возрастные нормы для достижения целевого артериального давления и определяли больше до 130 миллиметров ртутного столба, а ниже по переносимости, то в настоящее время возрастная граница поднята, и первичная цель для пациентов до 85 лет и до 130-120 миллиметров, если это достижимо.

Надо учитывать характеристики пациентов, работает принцип ALARA, это аббревиатура по первым буквам, настолько низкая, насколько оправдана и достижима, потому что в настоящее время уже доказано, что даже у пожилых пациентов при достижении достаточно целевых уровней до 120 на 70 миллиметров ртутного столба, риск сердечно-сосудистых событий значимо снижается.

Принцип «чем ниже, тем лучше», но в пределах разумного.

Есть и определенные группы, которым можно предпочесть менее строгие целевые критерии артериальной гипертензии:

• симптоматическое и ортостатическое гипотонии,
• возраст старше 85 лет,
• тяжелые заболевания, которые инвалидизируют пациента или определяют ограничение продолжительности жизни менее трех лет.

С более полным обзором обновленных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии можно ознакомиться в видеолекции эксперта.