Фармакотерапия ожирения: распространенные ошибки клинической практики

О немедикаментозной терапии ожирения и ее сочетании с фармакотерапией рассказала врач-эндокринолог, доцент кафедры эндокринологии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Ошибка 1: несвоевременное назначение медикаментозной терапии или того препарата, который человеку потенциально может помочь

Медикаментозная терапия ожирения должна быть назначена при наличии показаний:

• ИМТ>27 кг/м2 (+ коморбидные состояния),
• ИМТ >30 кг/м2

Нужно учитывать тот факт, что с момента развития ожирения до первого визита к врачу, по данным исследований, проходит шесть лет. 

Но эти шесть лет у большинства превращаются в гораздо больший срок. Есть достаточно долгий этап, когда человек пытается сам справиться с этой проблемой. 

Когда на приёме оказывается пациент с избыточным весом или ожирением, врачу нужно понимать, что проблема существует давно, все это время пациент пытается справляться с проблемой.

Все самостоятельные попытки что-то сделать со своим весом — поменять образ жизни на медицинском языке, сесть на диету на языке пациентов — как правило, сводятся к тому, что человек начинает достаточно выраженно ограничивать рацион питания.

Способы самостоятельного похудения пациентов

Это может иметь самые разные проявления: от популярных кето-диет, вегетарианства, раздельного питания до изощренных способов. Но человек выбирает тот путь, по которому он не может достаточно долго идти.

Если он обращался к нутрициологу с высшим медицинским образованием, диетологу или врачу, он должен был пройти терапию согласно Клиническим рекомендациям по лечению ожирения у взрослых, РАЭ 2020.

Важно! Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок) является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения ожирения

Если же пациент до того этапа, когда он пришел к эндокринологу, оказался на приеме у «специалиста» без медицинского образования, он получил рекомендации по модификации образа жизни, которые часто выглядят примерно так: «Вам нужно снижать вес». 

Тогда пациент делает это так, как умеет: выбирает достаточно радикальный путь из разряда альтернативных методов — разгрузок, очисток и так далее.

Врач предлагает пирамиды питания, готовые рационы, выдает раздаточные материалы, то есть некий свод постулатов, к которому пациент должен прийти сам.

Часто на консультации пациент говорит о том, что он пробовал, но еда была однообразная, не было этих продуктов, невозможно было готовить, питаться по часам было нереально и т.д. 

Все сводится к тому, что для человека такой способ за неимением навыков и времени — нереалистичный путь решения проблемы.

История веса пациента с ожирением часто похожа на американские горки со взлетами и падениями. Появляется человек, у которого есть опыт неэффективной модификации образа жизни. 

Таким образом, фармакотерапия показана гораздо раньше и гораздо большему количеству людей, чем ее назначают.

Ошибка 2: фармакотерапия как альтернатива изменению образа жизни

Этот посыл нередко инициируется и самим врачом. Но фармакотерапия не должна применяться как самостоятельный метод лечения. 

Когда врач рассматривает фармакотерапию, это не должно выглядеть таким образом: модификация образа жизни не помогла, и поэтому теперь я назначаю препарат, на который должна лечь вся ответственность.

Грамотный подход такой: я добавляю фармакотерапию к модификации образа жизни и пытаюсь, чтобы эта модификация образа жизни выглядела иначе, чем это было до того, когда пациент ко мне пришел, когда он пытался сделать что-то сам, или когда какой-то специалист или псевдоспециалист это делал неправильно.

Современный взгляд на патогенез ожирения

На сегодняшний день патогенез ожирения рассматривается иначе. Те моменты, которые часто лежат на поверхности и воспринимаются врачами как единственные: дисбаланс между потреблением и расходом энергии — лишь один из тех компонентов, который лежит на поверхности.

 В патогенезе существуют заболевания, генетические факторы, и это определяет индивидуальную предрасположенность.

Существуют определенные полиморфизмы генов, которые создают эту предрасположенность. Но проблема в том, что, зная о генетике на сегодняшний день чуть больше, врачи не имеют никаких практических точек приложения.

Еще один пул причин развития болезни, поддержания болезни сводится к тому микро- и макросоциуму, в котором человек растет, формирует свои привычки питания, что потом выражается в нарушении пищевого поведения.

Также стоит отметить целый пул психоэмоциональных триггеров. Важный момент, о котором не надо забывать: врач не сможет, к сожалению, обеспечить полноценную модификацию образа жизни, если мы будет в чистом виде работать только с рационом питания. 

Крайне важно работать с психоэмоциональными триггерами, формировать у человека новое поведение.

Это поведенческая работа, которая сводится к формированию новых нейросвязей, закреплению их, формированию новых навыков. Пациенту нужно прежде всего объяснить, что фармакотерапия не является ни панацеей, ни альтернативой.

Важно! Она будет работать только тогда, когда в комплексном подходе будет осуществляться модификация образа жизни

Иначе нельзя ждать от фармакотерапии тех результатов, которые получают в клинических исследованиях.

В консультировании по коррекции питания должен быть мультимодальный подход: в команде должен работать либо психолог, либо врач-эндокринолог или диетолог, который обладает хотя бы дополнительным образованием в области поведенческой терапии.

Следует отметить, что в плеяде исследований, где представлены лучшие результаты, которые демонстрируют назначение фармакотерапии, фармакотерапия добавлялась к модификации образа жизни.

Важно! Фармакотерапия не должна применяться как самостоятельный метод. Эту идею важно помнить самим врачам и доводить до сознания пациента.

О других ошибках в области применения фармакотерапии при лечении ожирения вы узнаете из видеолекции эксперта Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.