Почему важно принимать витамин D

О том, почему новые клинические рекомендации по витамину D многие трактуют неверно, какие новые важные пункты можно в них увидеть, а также о роли витамина для человека в разные периоды его жизни рассказала Дарья Олеговна Ладыгина, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Новое в рекомендациях

В 2024 году вышли международные клинические рекомендации по витамину D.

В практическом здравоохранении, пациенты приходят от врачей, в т.ч. от эндокринологов, у кого были анализы и выявлены дефициты витамина D, с комментариями, что доктор сказал, что согласно последним рекомендациям, восполнять дефицит витамина D теперь не нужно.

Всегда нужно анализировать в каких странах проводились исследования, как там обстоят дела с обогащением продуктов, которые у нас ежедневно в рационе, теми или иными микроэлементами и витаминами.

Откуда получают витамин D

В отношении витамина D это крайне актуально. Какие могут быть различия?

Известно, что 80% витамина D синтезируется в коже, 20% - поступает с пищевыми продуктами. Это:

• Жирные сорта рыбы,
• Молочные продукты: всегда у пациентов надо выяснять, сколько они молочных продуктов употребляют. Должно быть 3 порции в день, чтобы адекватное количество получать.
• И продукты, обогащенные витамином D, которые фактически отсутствуют в России.

Есть и географические различия. В ряде стран есть возможность употреблять жирные сорта рыбы, в других странах многие продукты питания обогащены витамином D. Поэтому анализируя то, что написано в этих международных клинических рекомендациях, очень важно эти факторы учитывать.

Возрастные особенности

По мнению эксперта расширяется доказательная база, когда выносится в рекомендацию. У витамина Д множество дополнительных плейотропных эффектов, и здесь четко вынесено в рекомендацию снижение риска инфекции дыхательных путей у детей.

Среди взрослого населения не рекомендуется дополнительный прием сверх рекомендуемой суточной нормы потребления. То есть прописано, что все должны получать обязательно 600 МЕ.

Но откуда их получить, если не употреблять жирную рыбу, обогащенные продукты? Поэтому здесь эксперт не видит никаких противоречий тому, что нужно получать витамин D в ежедневном режиме.

Для населения от 50 до 74 лет также не рекомендуется принимать сверх рекомендуемой суточной нормы, если нет каких-то дополнительных факторов риска.

Усиление позиций вынесено в виде рекомендаций 75 лет и старше из-за снижения риска смертности от всех причин.

Прием витамина D при беременности позволяет снизить риски преэклампсии, внутриутробной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей. Обязательно нужно проводить эту профилактику в рамках прегравидарной подготовки, особенно понимая, что у многих пациенток лишний вес.

Ожирение - дополнительный фактор риска, витамин D распределяется в организме, в жировых депо, и поэтому именно эти пациентки имеют повышенный риск дефицита.

Усиление позиций для взрослых с преддиабетом - нарушена гликемия натощак, толерантность к глюкозе. Т.е. доказательной базы уже достаточно, чтобы вынести в рекомендацию, что прием витамина D снижает риск прогрессирования до диабета.

Важно! Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется, а только пациентам, имеющих факторы риска его развития.

Факторы риска

• Остеопороз
• Постменопаузальный возраст
• Повышенный паратгормоном из-за дефицита витамина D, и если это состояние вовремя не скомпенсировать, это приведет уже к гиперпаратиреозу, требующему хирургического вмешательства,
• Ожирение
• Пожилой возраст,
• Падение в анамнезе
• Прегравидарная подготовка у женщины, если не было профилактического приёма.
• Зачастую пациентки обращаются, которые носят закрытую одежду, то есть полностью лишены синтезов кожи за счёт того, что не находятся на солнце.
• Хроническая болезнь почек
• Снижение функции печени.
• Синдром мальабсорбции, который зачастую не диагностируют. Много пациентов с недиагностированной целиакией ходят
• Приём лекарственных препаратов. Это пациенты, принимающие противоэпилептические препараты на протяжении всей жизни и глюкокортикостероиды.

На самом деле в группу риска 50% точно попадут.

Как оценить статус витамина D

Определение уже гидроксилированного в печени витамина D, так как это наиболее информативный показатель.

Это основная циркулирующая форма, более стабильная, с более длительным периодом полураспада, и она будет отражать и поступление с пищей, синтез кожи, и уже превращенный частично в гидроксилированную в печени витамин D, который, еще должен у нас пройти дальнейшее превращение в почках. 

Целевым уровнем витамина D считается 30−60 нанограмм на миллилитр, адекватным уровнем —30−100 нанограмм на миллилитр.

Бывает, что у тех пациентов, у кого вторичный гиперпаратериоз на фоне дефицита, нужно повыше, чем 30 держать, приближаться к значению 50−60.

Действительно, есть часть пациентов, кто абсолютно бесконтрольно постоянно принимает витамин D, в дозе 10 000 и более и при анализе выявляется уровень более 100 нг/мл.

Важно! Ни в коем случае не надо так делать, потому что могут быть осложнения в виде мочекаменной болезни, кальцификации периферических тканей сосудов.

Какой препарат выбора для лечения дефицита недостаточности

Безусловно, холекальциферол, который обладает больше эффективностью в достижении всех обозначенных целей.

Противопоказания

Прежде чем назначать восполнение дефицита недостатка, доктор должен проверить, чтобы не было активных гранулематозных заболеваний, чаще всего саркоидоза. Если пациент с этим заболеванием, то нужно обязательно согласовать с лечащими врачами, чтобы была стойкая ремиссия, назначать аккуратно под контролем кальция в небольших дозах.

Даже при первичном гиперпаратиреозе нужно восполнять дефицит витамина D более аккуратно, если нет выраженной гиперкальциемии. Потому что дефицит витамина D — это дополнительный стимулирующий фактор для секреции паратгормона, и наоборот, можно даже снизить уровень паратгормона тем, что восполнили дефицит.

Редкая категория пациентов с выявленным дефицитом 24-гидроксилазы — это фермент, который участвует в деактивации витамина D, но это чаще выявляется именно у детей, стойкая гиперкальциемия.

Более подробно о дефиците витамина D в России, влиянии на беременность и изменении показателей с возрастом смотрите в видеолекции эксперта.