Пришли ли мы окончательно к консенсусу по ТТГ при беременности?

ТТГ у беременной: клинический случай

Пациентка 32 лет, первобеременная, беременность 8 недель. Жалобы на слабость и утомляемость. Результаты анализа показывают ТТГ 3,4 ММЕ/л. Свободный Т4 – 12,4 пмоль (10-22).

Какое утверждение верно в отношении ее тиреоидного статуса?

1. Это вариант нормы.
2. Субклинический гипотиреоз, т.к. ТТГ >2,5 МЕ/л.
3. Явный гипотиреоз, так как свободный Т4 тоже низкий.

Клинические рекомендации: какие требования к ТТГ?

В клинических рекомендациях отмечаются подвижки в сторону консенсуса со стороны протокола «нормальная беременность».

В прошлой версии было полное несоответствие с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов. 

В нынешней версии наметилось движение в сторону совпадения цифр, но есть некоторые различия. Акушеры-гинекологи должны уже при уровне ТТГ >2,5, если есть антитела, направить пациентку до назначения терапии к эндокринологу. Но эндокринолог, руководствуясь рекомендациями для эндокринологов, должен назначить лечение при ТТГ>4. Когда ТТГ>2,5, он имеет право рассмотреть лечение на свое усмотрение при наличии антител.

Референсные значения в диагностике уровня ТТГ

В международных рекомендациях как оптимальный вариант предлагается использовать не какую-то конкретную отрезную точку для абсолютно всех беременных, а референсные значения для данной популяции.

Важно. Если для популяции, которая обитает вокруг лаборатории не рассчитаны такие референсные значения, то рекомендуются референсные значения, полученные в соседней популяции с аналогичными лабораторными методами.

Например, это может быть Карелия и Финляндия. Если таких значений нет или врач им не доверяет, то уже как наименее предпочтительный вариант рекомендуются отрезные точки.

Референсный диапазон — это интервал, в котором находятся 95% показателей здоровой популяции.

Откуда взялось значение 2,5

Точка 2,5 для ТТГ была в старых европейских и американских рекомендациях. В 2011 году, когда первые появились эти публикации с небольшим количеством исследований и метаанализом, в среднем верхняя граница референсного диапазона получилась 2,5 для ТТГ.

В 2017 году был проведен повторный анализ, куда вошло уже гораздо больше исследований. Приятно, что в том числе было процитировано исследование, проведенное в России. 

Согласно результатам верхний уровень диапазона составил почти 4,7 для ТТГ в первом триместре беременности, примерно такой же во втором. 

Важно. В 2018 году Американская тиреоидологическая ассоциация опубликовала гайдлайн, где указала точку 4 как отрезную.

В Санкт-Петербурге провели аналогичное исследование беременных, где для референсного интервала уровня ТТГ получился верхний диапазон 4,4.

Как выбрать верхнюю границу для ТТГ у беременных

Если вернуться к вопросу, поставленному ранее ‒ 2,5 или 4 – важно получить на него правильный ответ. Ведь в разы увеличивается частота диагностики и, соответственно, показания к терапии. 

Если использовать референсный диапазон, то лечение назначается 3,5% беременных. Когда врач использует отрезную точку 2, то почти 15% беременных будут иметь диагноз и лечение.

Более свежие данные показали результаты Международного консорциума «Щитовидная железа и беременность», где Россия до сих пор участвует. Одна из последних публикаций посвящена тому, как меняется частота показаний к лечению в зависимости метода диагностики.

Триместр-специфический подход международными рекомендациями предлагается как оптимальный, как золотой стандарт.

При использовании отрезной точки ТТГ<4 лечение показано уже порядка 30% беременных. Но, согласно рекомендациям, если нет референсных значений, то используется цифра ТТГ>4. Поэтому, возвращаясь к клиническому случаю, вероятнее всего, правильный ответ таков: ТТГ 3,4 ММЕ/л ‒ это вариант нормы.

В видеолекции представлен еще один клинический случай, выводы о связи уровня гормонов у беременных с преждевременными родами, весом новорожденного, рисков лечения беременных у эндокринолога.