Подготовка женщин с ожирением к протоколам ЭКО

Ожирение негативно влияет на здоровье – это всем известный факт. О том, как лишний вес влияет на репродуктивную функцию, эффективность проведения ЭКО, на доноров и течение беременности, а также о прегравидарной подготовке, рассказал Александр Мкртичевич Гзгзян, д.м.н., врач – акушер-гинеколог, репродуктолог, андролог, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии «СПбГУ», зав. отделом репродуктологии ФГБНУ «Нии АГиР им. Д.О. Отта».

Ожирение как проблема мирового масштаба

По прогнозу Всемирной федерации по борьбе с ожирением, к 2025 году избыточный вес или ожирение будет у половины населения планеты, если меры профилактики и лечения не улучшатся.

Какие известно, при ожирении:

• бесплодие встречается в три раза чаще, чем в популяции 
• на 10% снижена эффективность программ ЭКО 
• в целом на репродуктивную функцию оказывается негативное действие

Эффективность программ ЭКО и индекс массы тела: исследование

Сотрудники Школы профессии В.В. Потина проводят когортное проспективное пилотное исследование. На данный момент количество пациентов увеличилось.

Группы испытуемых

В состав пациентов вошли женщины с бесплодным трубно-перитонеальным фактором. Также присутствует мужской фактор, требующий ИКСИ, естественно, неоперационного получения материала.

Испытуемые разделены на 3 группы:

• первая группа – 34 женщины с нормальной массой тела
• вторая группа – 32 пациентки с избытком массы тела
• третья  группа – 20 женщин с ожирением

Критерием исключения был высокий антимюллеров гормон, таким образом пытались исключить синдром поликистозных яичников.

Результаты

Получили следующие результаты:

1. Суммарная доза гонадотропинов выше.
2. Эффективная доза, то есть количество гонадотропинов, требующихся на получение одного ооцита, при нормальной массе тела ниже, при ожирении и, соответственно, при избытке массы тела выше. Это изменение достоверное.
3. Количество ооцитов выше при норме и ниже при изменении индекса массы тела.
4. Количество эмбрионов хорошего качества получается достоверно меньше при ожирении и избытке веса.
5. Частота родов достоверно ниже.

Анализ данных по итогам исследования

Провели корреляционный анализ. Соотношение суммарных препаратов стимуляции к индексу массы тела показало достоверную линейную корреляцию. 

Также выявили высокую степень достоверности по отношению эффективной дозы в зависимости от индекса массы тела. Достоверно и соотношение доз на получение одного эмбриона.

Связь массы тела и уровня лептина

По поводу лептина и адипонектина возник вопрос: смотрели фолликулярные жидкости, где получили достоверную положительную зависимость с лептином. То есть чем выше ИМТ, тем выше лептин, и ниже, соответственно, адипонектин.

Получили регрессионную зависимость, куда вошли:

• суммарная доза препаратов 
• содержание лептина 
• количество полученных эмбрионов 

Выявили, что наибольшее влияние оказывает лептин в фолликулярной жидкости. Однако каждый из остальных признаков, в свою очередь, снижал общую эффективность модели.

Важно. Оценили отношение шансов по наступлению клинической беременности и выявили достоверную более высокую частоту наступления беременности у женщин с нормальной массой тела.

Роль мио-инозитола в подготовке к беременности

Что делать? Готовить женщин с повышенным ИМТ к беременности, используя преконцепционную, предгравидарную схему. Она должна включать, в частности, мио-инозитол, который в конкретном контексте имеет патогенетическое значение. 

Он является вторичным мессенджером и влияет положительным образом не только на инсулинорезистентность, но и увеличивает чувствительность рецепторов КФСГ. Таким образом, он снижает суммарную дозу препаратов, которые могут применять при стимуляции. 

Важно. Мио-инозитол позволяет увеличить эффективность стимуляции. Меньшая доза используемых препаратов важна не только с экономической точки зрения: это также помогает повысить качество ооцита.

При дефиците мио-инозитола мы имеем одну активность митохондрии, при его достаточном количестве другую. Происходит нормальная утилизация глюкозы в клетках, нормализуются:

• содержание инсулина в крови 
• чувствительность к инсулину 
• уровень андрогенов

Есть данные, что овуляция может быть спонтанной при применении мио-инозитола. Конечно, это происходит не изолировано, а в сочетании с улучшением образа жизни.

Сейчас есть мио-инозитол в форме Иноферт форте. В состав входит альфа-лактальбумин, который улучшает его всасывание и является хорошим подспорьем для улучшения микробиоты кишечника. Биоэффективность и фармакокинетика мио-инозитола улучшается.

Метаболические нарушения в группе женщин, которые планируют ВРТ

Проводили еще одно исследование. Обследовано 100 планирующих беременность женщин с ожирением: ИМТ 30-39,9, возраст от 30 до 44 лет. Исследование дало следующие результаты:

• маркеры инсулинорезистентности (гиперинсулинемия, НТГ) выявлены у 65% пациенток
• дислипидемия у 48%
• повышение АЛТ отмечены у 26% (исключены сопутствующие заболевания печени)
• артериальная гипертензия у 35%
• недостаток или дефицит витамина D у 53% пациенток

Варианты прегравидарной подготовки включают:

• гипокалорийную диету (1400-1600 ккал)
• Метформин – 65% (1000-1700 мкг)
• Сибутрамин – 30% (10 мгк +850 мгк)

• Лираглутид – 5% (2,4-3 мгк).

Результаты исследования

Выявили, что риск неудачи у женщин с ожирением в группе, где проводили медикаментозную подготовку ниже, чем в группе женщин без лечения. Прегравидарная подготовка должна длиться не менее трех месяцев.

В группе женщин, которые проходили медикаментозную коррекцию веса, беременность наступила в 29%. Снижение веса составило 7,6 кг. 

Существует мета-анализ, который показывает, что если потеря веса менее 5 кг, в частоте наступления беременности изменений нет. В данной группе женщин было более выраженное снижение веса.

В группе без лечения частота наступления беременности составила 12%. В группе женщин, проводивших медикаментозную коррекцию веса, в 3% случаев наступила самопроизвольная беременность.

Особенности ЭКО при ожирении: выводы

1. Избыточный вес и ожирение негативно влияют на эффективность программ ЭКО. Они снижают эффективность стимуляции яичников, качества ооцитов и эмбрионов, нарушают рецептивность эндометрия.
2. Течение беременности у больных с ожирением связано с повышенным риском невынашивания беременности, развитием преэклампсии и преждевременных родов.
3. У больных с индексом массы тела больше 35 в период планирования беременности и перед проведением процедур ВРТ необходимо снизить вес с целевым значением до 30, как минимум.
4. Необходимо наблюдение у эндокринолога всех больных с ожирением при планировании беременности с целью своевременной диагностики нарушений углеводного обмена.

5. Важно сформулировать ограничения показаний к проведению программы ВРТ у пациентов с индексом массы тела больше 35 кг/м2 на уровне национального стандарта по оказанию медицинской помощи по лечению бесплодия методами ВРТ.

О других глубоких исследованиях и выводах, сделанных на их основе, вы узнаете из видеолекции эксперта ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта».