Коморбидность скелетно-мышечных болей. Очевидные и неочевидные взаимосвязи

Посмотреть на проблему болезни в спине через призму болезни старости, порассуждать о том, медицина в настоящее время может развиваться, какие методики лечения актуальны в 2025 году, попробовал Дмитрий Анатольевич Искра, д.м.н., профессор, профессор кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины СПбГПМУ, президент Северо-Западного общества по изучению боли. Эксперт уделил особое внимание вариантам коморбидности при боли в спине.

Старость действительно в настоящее время уже в достаточно широких медицинских кругах обсуждается как болезнь, которая имеет различные проявления при развитии весьма определенных базовых патофизиологических процессов.

Коморбидность

В Корее из базы пациентов с 2007 по 2009 год отобрали более 17 тысяч участников. Оценивали:

• распространенность хронической соматической патологии
• статистическую взаимосвязь между хронической болью в спине и распространенностью этой соматической патологии.

Оказалось, что есть четкие, абсурдные и сильные корреляционные связи между хронической болью в спине и:

• инсультом,
• ишемической болезнью сердца,
• астмой,
• хронической обструктивной болезнью легких.

То есть, те связи, которые на первый взгляд кажутся вовсе неочевидными и весьма спорными. Причем связь эта усилилась с той ситуацией, когда у пациента была не одна болезнь, а две, например: инсульты, ишемическая болезнь сердца, астма, ХОБЛ, диабет, остеоартрит коленного сустава.

Исследователи на том этапе сделали первоначально вывод о том, что как минимум подобные роды взаимосвязи определяются аллостатической нагрузкой, то есть избыточной реакцией организма на стресс, который, естественно, возникает при любом заболевании. 

Но уже тогда они предполагали и сделали гипотетическое предположение о том, что есть и другие взаимосвязи, предполагающие эту коморбидность.

Важно! Связи между хронической болью спине и остеоартритом колен и сустава наиболее сильные.

Связь реализуется по двум трекам — через механический и через воспалительный компоненты.

Треки связи

 Механический компонент

Механический компонент — это тот компонент, который предполагает, что конструкция: позвоночник, таз, тазобедренные суставы, коленные суставы, голеностопные суставы, - едина. Она едина и анатомически, и функционально. По сути дела, те функции, которые мы выполняем, они абсолютно ясны: статика, поддержание равновесия осанки, возможности передвигаться. Если какой-то отдел из перечисленных страдает, то мы наблюдаем отклонение и в другом отделе. 

Hip-spine синдром

Исходя из этой логики, в 1983 году был предложен Hip-spine синдром, которым было декларировано, что если есть изменения в тазобедренном суставе, то их должны компенсировать изменения в позвоночнике, которые могут сопровождаться болью, но есть обратные взаимосвязи.

Исходя из этого была предложена классификация, где Hip-spine синдром был определен как:

• первичный, когда есть структурные изменения и в суставе, и в позвоночнике, но они пока между собой не взаимосвязаны. 
• вторичный предполагает развитие адаптивных изменений в одном отделе, который приводит к появлению боли в другом.
• сложный, когда есть выраженность изменений, она настолько высока, что определиться, что первичный, а что вторичный не представляется возможным. 

В рамках обсуждаемой тематики больший интерес представляет вторичный Hip-spine -синдром, и на рисунке ниже представлены основные треки его развития, когда речь идет о первичном поражении тазобедренного сустава.

Варианты вторичного Hip-spine синдрома

Поражение тазобедренного сустава нередко сопровождается приводящей контрактурой бедра.

Каким образом это может скомпенсировать позвоночник? Естественно, сколиозом. Сколиотическая деформация позвоночника является той исходной анатомической установкой, которая безусловным образом может привести к боли.

Может у пациентов наблюдаться сгибательная контрактура бедра при коксартрозе, но тогда возникает поясничный гиперлордоз, а это уже условия для создания фораминальной остановки сегмента L3-L4? и, естественно, развития болевого синдрома.

Развитие Hip-spine -синдрома при первичной патологии тазобедренного сустава фиксируется примерно у 90−95% пациентов. Но существует и обратная взаимосвязь, когда первичные изменения возникают в позвоночнике, а вторично страдает тазобедренный сустав.

Вне зависимости от того, какие процессы происходят в позвоночнике, будь то остеохондроз, спондилолистез, грыжа диска, нижний отдел реагирует следующим образом: немножко таз уходит сзади, но головка бедра для того, чтобы сохранить функциональное равновесие чуть-чуть смещается кпереди. При таком смещении создаются условия для неполного покрытия вертлужной впадины. А, если это место суставное, не полностью покрывается вертлужная впадина, то это условия для создания проявления коксартроза.

Это те механические взаимосвязи, которые предполагают очень частое сочетание поражения поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Подобного рода конструкции есть и между позвоночником и коленным суставом. 

Воспалительный трек

Суставные изменения, которые очень часто фиксируют врачи, при гонартрозе, при коксартрозе идентичны тем, которые фиксируют в позвоночнике.

Анатомически видны и остеофит, и субхондральный склероз.

Важно! Патофизиологические процессы, которые лежат в основе изменений суставов и изменений в позвоночнике абсолютно идентичны.

На рисунке ниже представлены фазы дегенерации диска.

Дискогенные боли - те боли, которые возникают из дисков (не диск-радикулярные конфликты, а именно боли, возникающие из дисков) - это крайне частая ситуация. Это лидер среди источников ноцицепции при хронической боли. Возникает грыжевидное выпячивание- деструктурированные элементы диска, которые провоцируют макрофагальную активность.

То есть, в этой зоне формируется локально низкоинтенсивное воспаление, происходит выработка интерлейкинов, но подобного рода активность сопряжена с активизацией нейротрофических факторов.

Более подробно о взаимосвязи хронической боли в спине с другими заболеваниями, а также о тактике лечения смотрите в видеолекции эксперта.