Болевой синдром на приеме терапевта

Пациенты с неспецифической болью в спине (а таких пациентов большинство!), по алгоритму должны лечиться у врачей общей практики. Разберем, чем руководствоваться врачу, который не является неврологов по специальности.

Боли в спине: современный взгляд на эпидемиологию

Болевые скелетно-мышечные синдромы, мышечные боли в спине — это очень частый болевой синдром, который встречается в клинической практике терапевта. Его испытывали в какой-либо момент жизни 84% пациентов.

Распространенность увеличивается с возрастом и достигает пика в возрасте 35-55 лет. В России такие жалобы предъявляют до 57% населения. Диагноз стоит на втором месте по количеству дней нетрудоспособности.

Важно. Боли в спине – наиболее частая причина ограничения физической активности у взрослых младше 45 лет. Повторные обострения в течение следующего года возникают у 28%. Состояние снижает качество жизни и является одной из наиболее частых причин инвалидизации во всем мире.

Мировая статистика по показателю DAILY, суммарному бремени болезней, сумме потенциальных лет жизни, которые утрачены из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности, указывает на то, что в 90-м году боль спине была на 12-м месте, а к 2019 году переместилась на 9-е, встав после диабета у всех возрастных групп.

Поэтому проблема очень актуальна.

Портрет пациента с болью в нижней части спины

Фенотип такого пациента исследуют.  Недавно провели национальное популяционное исследование, которое показало: хроническая боль в пояснице в возрасте до 50 лет связана с повышенным риском инсульта.

Важно. Чем тяжелее хроническая боль у пациентов, тем выше риск инсульта.

Необходимы дальнейшие масштабные проспективные исследования по детальному изучению факторов, связанных с образом жизни, и качественной оценке боли, чтобы прояснить причинно-следственную связь между хронической болью в спине и инсультом.

Механизмы взаимосвязи хронической боли в спине и других заболеваний

Рассматривается кумулятивная частота инсультов и ишемического инсульта, анализируются причины сердечно-сосудистых рисков, в том числе рисков инсульта и их рост у пациентов, особенно старше 50 лет, которые испытывают боли в нижней части спины и в пояснице. 

Обсуждают механизмы:

• тревожно-депрессивное расстройство у пациентов, особенно при рецидивах, если идет хронизация боли;
• дисбаланс симпатической и парасимпатической нервной системы, который развивается во время болевого симптома комплекса, за ним следуют сердечно-сосудистые риски;
• повышение секреции кортизола в момент болевого синдрома, что тоже может приводить к флюктуации артериального давления, ЧСС, нарушению водно-солевого баланса, обмена электролитов;
• провоспалительные цитокины, которые при хронических болевых синдромов поступают в системный кровоток и могут приводить в том числе к поражению сосудистой стенки, к ускорению процессов атерогенеза и так далее.

Еще одна работа, которая была проведена в Германии, также показала связь хронической боли в нижней части спины с случаями транзиторной ишемической атаки. Боль часто сочетается с тревожностью, бессонницей, депрессией, особенно когда болевые синдромы затягиваются, и речь идет о хронической боли.

Важно. Исследование 2023 года показало, что даже при неспецифической острой или хронической боли в пояснице и в спине повышаются провоспалительные цитокины, снижаются противовоспалительные цитокины. 

Связь с состоянием сердечно-сосудистой системы

Наблюдается значительное снижение вариабельности сердечного ритма у пациентов именно с болью в нижней части спины. Это значит, что преобладает симпатика по сравнению со здоровыми лицами. Симпатическая гиперактивация при наличии какой-то преморбидной предрасположенности имеет следующие последствия:

• нарушение ритма,
• коронарная микрососудистая дисфункция,
• коронарная недостаточность,
• флюктуация давления и т.д.

Еще одно исследование взаимосвязи смертности с, казалось бы, банальной болью в спине выявило, что боль в спине была связана с увеличением смертности от всех причин:

• среди женщин,
• среди лиц с большой интенсивностью болевого синдрома.

Важно.  Сама по себе боль не увеличивает показатели смертности, но она может запустить проаритмогенные механизмы, ишемические каскады на фоне механизмов, о которых речь шла выше.

С возрастом у пациентов развивается атеросклероз. Терапевты-кардиологи в первую очередь думают о коронарном и синокорракидном атеросклерозе, которые могут служить причиной инфаркта, инсульта. 

Но атеросклерозом поражаются и брюшная аорта, и ответвляющиеся от нее сосуды: поясничные артерии и крестцовая артерия, которые напрямую питают поясничный отдел позвоночника. Происходит снижение кровотока, из-за чего в кровоснабжаемой зоне – дисках, суставах, позвоночном столбе ‒ происходят ишемические изменения.

Показано, что кальцификация аорты связана с болью в пояснице, остановок поясничных артерий с дегенерацией диска. Именно курение и высокий уровень холестерина имеют устойчивую связь, в частности, с болью в пояснице.

Связь с дислипидемией

Клиническое исследование 2024 года в Корее было направлено на оценку связи между хронической болью в пояснице и такими хроническими заболеваниями, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия. 

Важно. Оказалось, что именно дислипидемия была связана с хронической болью в пояснице. 

Дислипидемия — это провоспалительный сценарий: вырабатывается большое количество провоспалительных цитокинов, что в свою очередь приводит к прогрессированию любых воспалительных синдромов.

Правильное лечение дислипидемии может способствовать снижению риска развития патологии в дальнейшей жизни. Поэтому врач не должен рассматривать отдельно заболевания у пациента: он лечит не болезнь, а больного.

В видеолекции вы узнаете о сфере ответственности терапевта при боли в нижней части спины у пациента, красных флагах, настороженности и ситуациях, когда требуется вмешательство невролога.