Грыжа межпозвонкового диска в вопросах и ответах

О том, что такое межпозвонковая грыжа, всегда ли она сопровождается болью, нужны ли операции, об эффективности использования МРТ снимков в лечении рассказали к.м.н., врач-невролог, медицинский директор сети клиник «Семейная» и к.м.н., доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель Российского Общества по изучению боли.

Понятия и терминология

Межпозвонковая грыжа — это процесс, который может представлять из себя несколько стадий от незначительного выпячивания диска. 

Далее можно видеть в заключениях специалистов-рентгенологов термины “протрузия”, “экструзия”. 

Появляется термин “секвестрация” – когда нарушается целостность фиброзного кольца.  И когда видят этот термин, то этих пациентов пытаются как-то очень активно полечить.

Важно помнить: одно дело- это клиническая история, совершенно другое-рентгенологическая. То, что видит рентгенолог и называет “протрузия”, оно может быть клинической экструзией. 

Как часто межпозвонковая грыжа является причиной боли в спине? 

Если у пациента нашли грыжу, что это значит? Значит ли это, что она болит или этого пациента нужно лечить обязательно или вообще надо оперировать? 

С точки зрения клинической классификации, которую чаще всего используют говоря про специфическую боль в спине, компрессионную радикулопатию, неспецифическую боль в спине, то место значения грыжи -  в разделе компрессионная радикулопатия. 

Это не больше 6% всех случаев боли в спине, когда грыжа может приобрести свое какое-то клиническое значение и потребовать внимания.

Так же в компрессионной радикулопатии есть компонент остеофитов, поэтому они могут быть дискоостеофитными комплексами, а могут быть чистыми остеофитами.

Поэтому грыжа занимает только половину. Она действительно может являться причиной боли в спине.

Но переоценивать её значение не нужно: если такую находку врач видит, это не значит, что она непосредственно требует внимания и лечения.

Наличие таких рентгенологических изменений по данным КТ и МРТ - не повод говорить о необходимости лечения этих болей.

Новые клинические рекомендации говорят о том, что если противопоказаний нет и есть грыжа, то ее надо оперировать.

Важно! Это жесточайшая ошибка: само наличие грыжи не означает возможность и необходимость проведения операции. Это очень важно понимать.

Даже наличие боли в спине и наличие грыжи одновременно тоже не является показанием к проведению операции. Есть очень чёткие показания.

Можно ли по характеристикам изменений межпозвонкового диска поставить диагноз и предсказать эффективность терапии?

Порой происходит ситуация, когда человек делает снимок, отправляет его куда-нибудь зарубежье на консультацию снимок и ему приходит ответ — приезжайте, будем лечить.

Согласно классификации типов грыж много: она может быть центральной локализацией, латерализованная, быть больше либо меньше.

Далеко не всегда размер определяет клинику: помимо размера влияет как раз расположение  и в ряде случаев меньший размер будет клинически себя проявлять, а иногда значительного размера центрально расположенная грыжа  может себя клинически  никак не проявлять.

Также существует вопрос отека, поскольку грыжа и  любая экструзия — это воспаление. Воспаление часто сопровождается отеком, и наличие отека тоже может давать компрессию корешка. 

Как показывает практика, отек — это самопроходящая проблема.

Поэтому некоторые врачи, которые рассказывают про волшебство резорбции грыжи, ждут всеми возможными способами, когда регрессируют отек и уйдет симптоматика, и на этом фоне даже грыжа, которая на МРТ видна прям как полноценная грыжа, когда отек уходит, становится маленькой протрузией.

В итоге болевого синдрома нет, лечить нечего, а человека уже могли прооперировать в этой ситуации.

Надо помнить, что наличие отека может быть достаточно клинически значимым. В одно время даже существовала не совсем верная концепция, что пациентов с грыжей диска, прежде чем оперировать, надо сначала «промочегонить».

Такой подход не всегда будет эффективен, но снятие отёка - хороший метод лечения радикулопатии перед операцией, потому что операция гораздо опаснее, чем любое снятие отёка.

Важно! Необходим критический взгляд и соотнесение с клинической картиной у конкретного пациента.

Радикулопатия

Может быть проявление классической дискогенной радикулопатии, с явной симптоматикой, с выраженными симптомами натяжения, с неврологическим дефицитом.

Латеральная компрессия — ситуация, когда имеют дело с латерализованной грыжей, будет отличаться.

И постепенное развитие симптоматики может быть, симптомы натяжения не так выражены, неврологический дефицит неяркий, плавно нарастающая симптоматика.

В данном случае у такого пациента будут очень внимательно смотреть на визуализацию, на МРТ, и искать нет ли здесь проявления латеральной компрессии.

Поясничный латеральный стеноз

Поясничный латеральный стеноз очень часто недооценивается. Есть критерии оценки так называемого корешка латерального кармана, и когда он составляет менее 30%, (угол, как схематично показано на рисунке), это то, что обращает на себя внимание.

Здесь требуется отнесение с клинической картиной. Если врачи увидели такую нестандартную клиническую картину, которой вроде бы в проявлении радикулопатии никогда нет, но при этом боль достаточно устойчивая, не похожая на скелетно-мышечную, про это нужно помнить.

Современные работы подчеркивают, что только на основании клинических сценариев в дополнение к МРТ можно ставить диагноз фораминальный стеноз и принимать решение.

Могут ли характеристики изображения при МРТ вообще отражать остроту симптомов?

Мы не можем поставить диагноз, исходя лишь из данных МРТ. Зарубежные коллеги провели исследование.

Они взяли все снимки, которые делались пациентам с болью в спине в одном достаточно крупном специализированном центре, с 2015 по 2018 год.

Были приглашены два независимых рентгенолога, которым предложили разделить снимки по группам «острые» и «хронические».

Результаты показали отсутствие четких визуальных характеристик остроты симптомов. Снова подчеркивается необходимость тщательной клинической оценки.

На самом деле, даже радиологический абсолютный стеноз поясничного канала может клинически себя проявлять минимально.

И иногда вообще не иметь клинической картины за счет отека, индивидуальных анатомических особенностей, распределения корешков внутриспинального канала.

Странно выглядит консультация снимков для постановки диагноза и решения тактики ведения пациентов. Поэтому если нужно получить какое-то второе мнение, то оно обязательно должно быть по пациенту, а не по снимкам.

Важен осмотр невролога, чтобы можно было понять, что происходит на самом деле.

Потому что иногда может быть на снимке все нормально, а у человека нога отнялась, тазовые функции нарушились, а может быть, наоборот- на снимке все плохо, а клинически – ничего нет.

Более подробную информацию о межпозвонковой грыже в формате “вопрос-ответ” смотрите в видеолекции экспертов.