Депрессия и тревога: причинно-следственные связи, подходы к диагностике и терапии

О депрессии и тревоге как о состояниях, группе тревожных расстройств, сложностях их дифференциации рассказал д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии, медицинской психологии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России.

Понятия депрессии и тревоги

Депрессия и тревога — это нарушения в эмоциональной сфере. Для здорового человека депрессия имеет свой абсолютно знакомый всем эквивалент — грусть.

Грусть - нормальная эмоция, точно так же, как и тревога. Это не обязательно диагноз, патология или психопатология. Это тоже нормальная эмоция. Грусть, как и радость с одной стороны, и тревога с другой стороны, они являются филогенетически очень древними эмоциями. 

Возможно, тревога появилась раньше, потому что выполняет важную защитную функцию - мобилизует, позволяет собраться при стрессе, при опасности и отреагировать.

На примитивном уровне, когда рассуждают про мобилизующее действие тревоги, говорят, что это реакции по типу бегства или нападения на источник опасности.

Эволюционные функции грусти не совсем понятны в этом плане, но совершенно очевидно, что каждому здоровому человеку в жизни приходится и погрустить, и протревожиться. Но наступает момент, когда грусть, гипотемия и тревога становятся патологией.

Атрибуты патологической грусти и патологической тревоги

• выраженность, тяжесть, глубина переживания. Одно дело, когда ситуативно попечалились, погрустили, похандрили, и затем всё приходит в норму, снова способны чувствовать, переживать, действовать, как обычно. Другое дело, когда эта печаль, тоска, становится чрезвычайно выраженной.

Человек, у которого впервые в жизни развивается депрессия, очень тонко чувствует, что знакомое ему состояние переживается совершенно по-новому. Грусть при депрессии воспринимается как особо мрачная, тяжёлая, безысходная. Она сопровождается ощущениями телесными, например, ощущением душевной боли, которая носит физический или витальный компонент.

• нарушение адаптации. Каждая эмоция до определённого момента адаптивна и помогает приспосабливаться к окружающему миру. Патологическая тревога, депрессия, как проявление психопатологии, однозначно дезадаптивны. Они нарушают работоспособность, социализацию, мешают нормальной жизни.

Важно! Депрессия, и тревожные расстройства в совокупности -самые распространенные психические расстройства из всех существующих.

Чаще встречается только астенический синдром.

И эти психические расстройства, в значительной части случаев, прекрасно между собой уживаются. Хотя это не одно и то же. Депрессия — это состояние демобилизующее, это состояние паралича или запредельного торможения, по теории Павлова.

Уровни депрессивной и тревожной симптоматики

С точки зрения традиционной психопатологии депрессия и тревога могут существовать на трёх принципиально различных уровнях.

• Уровень конституционально-личностный - непосредственно то, что из себя представляет человек. Это ядро личности, его характеристики, которые, сформировавшись к окончанию пубертатного периода, на протяжении жизни остаются практически неизменными. Люди есть тревожные, есть -спокойные. Хочется быть спокойным, невозмутимым, уверенным в себе, держать себя в руках, и, чтобы всё в жизни было под контролем. Но с точки зрения эволюции дольше живут люди тревожные: они избегают опасностей, осторожнее и взвешеннее относятся к происходящему вокруг, и, соответственно, лучше выживают. Этот уровень является базисом для всего остального.
• Невротический уровень -невротический в классическом понимании: неврозы депрессивный, тревоги, страха – имеют право на существование, но на сегодняшний день эти взгляды пересмотрены, устарели.

Тревожные расстройства должны пониматься как биологические детерминированные мозговые заболевания.

• Третий уровень – психотический- уровень тяжелого психического расстройства, когда у пациента нарушается критика, появляется психотическая симптоматика.

Трём этим уровням соответствовали три психиатрические нозологии:

• На личностном уровне -расстройство личности, в динамике которого допускалось существование фиктивных фаз.
• На невротическом уровне - невроз страха и невроз тревоги
• На уровне психотическом - аффективный психоз, маниакально-депрессивный психоз, его депрессивная фаза, шизофрения. При шизофрении тоже может быть депрессия, в том числе с психотическими симптомами. А при шизофрении также может быть и психотическая тревога. 

Острые психозы при шизофрении протекают с психотической тревогой, и по данным психиатров ленинградской школы, тревога при таких психозах является важнейшим синдромообразующим элементом.

Данная иерархическая схема распределения тревоги и депрессивной симптоматики по уровням диагностики подвергнута существенному пересмотру.

Проблемы диагностики

Происходит эволюция классификации психических расстройств. Современные классификации МКБ, англоязычное ДСМ, отказываются от классической нозологической парадигмы в психиатрии.

Мы не можем говорить про психические расстройства как действительно про нозологии, в полноценном смысле, скорее описывается клиника. Тут сложно говорить про этиологию, патогенез, патоморфологическую картину и т.д..

Поэтому существующие классификации преимущественно синдромальные, хотя можно наблюдать в некоторых разделах и симптоматический подход.

Пересечение взаимного наложения друг на друга тревожной и депрессивной симптоматики - на практике видят высокую частоту сосуществования у одного и того же пациента тревожной и депрессивной симптоматики.

При этом ещё имеется немалое сходство клинических проявлений двух этих эмоциональных состояний.

Важно! Тревога и депрессия имеют общий механизм развития.

Для многих психических расстройств, которые можно называть эндогенными, имеется общая модель их развития, модель стресс-диатеза, которая предполагает наличие исходной генетической предрасположенности.

И на фоне этой предрасположенности при дополнительном действии неблагоприятных внешних факторов, триггеров, происходит развитие психического расстройства.

По механизму стресс-диатеза развивается шизофрения, рекуррентная депрессия, тревожные расстройства.

Наличие депрессии у человека резко повышает риск развития у него тревожного расстройства и справедлива обратная закономерность - диагноз тревожного расстройства резко увеличивает риск развития депрессии у человека.

Это пересечение симптомов, взаимное их наложение наиболее полно можно наблюдать на симптоматическом уровне.

Есть симптомы, типичные для депрессии: сниженное настроение, психомоторная заторможенность, витальные симптомы в виде болезненной психической анестезии, ранних пробуждений по утрам и т.д.

Для тревоги свойственны: возбуждение, тремор, ухудшение состояния к вечеру, тревожные пробуждения и нарушение сна преимущественно в первой половине ночи, ранняя инсомния (трудности с засыпанием), внутреннее и внешнее беспокойство, мышечное напряжение и т.д.

При этом выделен огромный пласт симптомов, которые могут встречаться как в рамках депрессии, так и в рамках тревоги, и, соответственно,  коморбидных состояний, депрессии, тревожности.

На симптоматическом уровне разделение тревоги и депрессии порой провести достаточно сложно. 

Это пересечение симптомов сохраняется и на уровне нозологическом, то есть на уровне заболевания, если мы готовы понимать психические расстройства.

По мере повышения качества диагностики, улучшения степени дифференцированности психического расстройства, это пересечение становится все меньше, и на нозологическом уровне оно становится минимальным.

Более подробно о взаимосвязи расстройств, особенностях их диагностики, а также о терапии депрессии и тревоги смотрите в видеолекции эксперта.