Консервативное лечение фибрилляции предсердий: клинические рекомендации и противоречивые результаты клинических исследований

О стадиях и формах протекания фибрилляции предсердий рассказали эксперты Аритмологического центра НМИЦ терапии и профилактической медицины и Кубанского государственного медицинского университета.

Фибрилляция предсердий: разные взгляды на классификацию

В российском кардиологическом сообществе плотно обсуждается последний рекомендательный документ, который предложило Американское общество кардиологов в 2023 году.

Американские коллеги в данном рекомендательном документе внесли много изменений, которые имеют свои «за» и «против»

Конечно, международные рекомендации могут быть неким ориентиром, вектором, который задает новую волну обсуждений. Кто-то этот вектор выбирает, кто-то опирается исключительно на российские рекомендации.

Изменения в последних рекомендательных документах прежде всего касаются классификации. Начиная с 2014 года, были четко определены формы фибрилляции предсердий:

• впервые выявленная,
• пароксизмальная,
• персистентная форма,
• длительно персистентная,
• перманентная/постоянная форма.

Американские кардиологи предлагают не просто формы, а стадии фибрилляции предсердий:

1. риск развития фибрилляции предсердий; 
2. префибрилляция предсердий;
3. непосредственно фибрилляция предсердий со всеми ее вытекающими формами: пароксизмальная, персистирующая;
4. хроническая/постоянная форма фибрилляции предсердия.

Новое — это хорошо забытое старое. С 2009 года во всех рекомендательных документах было абсолютно правильно написано, что фибрилляция предсердия имеет свою эволюцию, естественное течение. ФП начинается с экстрасистол.

Потом появляются неустойчивые предсердные тахиаритмии, далее они становятся устойчивыми и затем переходят в персистирующую и порой в постоянную форму.

Об этом важно говорить, потому что антиаритмический препарат, к сожалению, этот естественный путь прервать не может. Он может только затормозить это естественное течение, чтобы пациент не ввалился в постоянную форму фибрилляции предсердий, например, через несколько месяцев.

Во власти врача удлинить антиаритмиками естественный путь фибрилляции предсердий от начала до постоянной формы.

Важно! Ключевая задача кардиолога в первую очередь заключается в том, чтобы естественный путь пациент прошел без осложнений.

На сегодняшний день ведутся споры на эту тему. Катетерные методы лечения могут прервать описанный естественный путь, что подтверждается опытом ведения пациентов, с которыми проведена аблация.

Есть масса пациентов, у которых 10−15 лет назад было проведено успешное катетерное лечение и которые не имеют ни одного пароксизма, то есть этот естественный путь прервался.

Стадии ФП

Риск развития ФП

Говоря о риске развития фибрилляции предсердия, надо знать, что у пациента есть как модифицируемые, так и немодифицируемые риски развития фибрилляции предсердия.

С модифицируемым фактором нужно работать. Если пациент с ожирением, ночным апноэ, злоупотребляет алкоголь, страдает гипертонической болезнью ‒ большим вкладчиком в развитие фибрилляции предсердия, ‒ то это нужно учитывать в терапии.

Пре-ФП

Действительно, есть ряд пациентов, которым хочется поставить диагноз «префибрилляция предсердий».

У такого пациента очень риск развития фибрилляции предсердий, кажется, что начнется уже в ближайшее время.

Важно! Как минимум треть пациентов, которым провели радиочастотную аблацию кавотрикуспидального истмуса по поводу трепетания предсердий, потом возвращаются к кардиологам с фибрилляцией предсердий.

Поэтому американские коллеги внесли в том числе и трепетание предсердий именно в пре-ФП.

Непосредственно фибрилляция предсердий

Пациенты могут переходить из одной стадии в другую, и это важно. Если врач занимается стратегией контроля ритма, конечно же, он должен восстановить персистирующую форму и бороться, чтобы пациент перешел в более легкую пароксизмальную форму, а не перешел, наоборот, в длительно персистирующую форму.

Успешная аблация ФП

В американских рекомендациях появилась новая форма ‒ успешная аблация. Эта формулировка целесообразна и важна. Есть пациенты, которым сделали абляцию 10 и больше лет назад.

У них абсолютно все хорошо, но диагноз пароксизмальной формы так у них и сохраняется. Например, пациент дожил до 65 лет, появляются баллы по шкале СHA2DS2-VASc, надо решать вопрос с антикоагулянтом.

Появляется ряд трудностей с тем, что делать дальше. Поэтому надо вводить формы фибрилляции предсердий.

Как кардиологу работать со стадиями ФП?

Если у пациента первая стадия, то есть риск развития фибрилляции предсердий, надо влиять на модифицируемые факторы, то есть бороться с ожирением, с гипертонией, то есть теми факторами, которые могут привести в дальнейшем к фибрилляции предсердий.

За пациентом в стадии префибрилляции предсердий проводить тщательный мониторинг. Следует в том числе использовать всевозможные девайсы.

 Важно акцентировать внимание пациентов, что если вдруг они почувствуют минуты и даже часы нарушения ритма, за помощью обращаться сразу, а не через две недели, когда уже могут быть осложнения.

На третьей стадии, когда происходит непосредственно пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий, надо восстанавливать ритм, подбирать антиритмики либо использовать катетерные методы лечения.

Если у пациента уже четвёртая стадия, то заниматься следует стратегией контроля частоты, продолжая по необходимости профилактику тромбоэмболических осложнений.

Подробнее о консервативном лечении ФП и результатах клинических исследований вы узнаете из видеолекции.